Kære læge: Tjeklister er ikke onde

Jeg har, takket være dig, læst "The Checklist Manifesto" med stor fornøjelse.

Men mon ikke blot Jannie har fået nok og ikke orker endnu en ting at forholde sig til - selvom der er en del fornuft i netop den ting?

Hvis der ikke bliver ryddet op i det lægerne skal i dag, hvad er så formålet med at indfører endnu et check for om tingene bliver gjort? Magter de ikke tingene idag er der næppe værdi i, at indfører endnu mere de skal tage stilling til.

Hvis nu de startede med at rydde op...

Martin

Indtil, det gik op for mig- at han sender aben videre (henviser). Sidst var jeg oppe med mine knæ, der "låser" (sikkert meniskskader), men da jeg talte med ham i telefonen lød han helt henrykt, da jeg foreslog en MR-scanning.

I øvrigt har han i samtlige 18 år- kaldt mig TinA. Lidt irriterende, men når mit navn er ligegyldigt- ved han så, hvem jeg er? Da jeg fik bivirkninger af min smertestillende medicin, kiggede han på mig som om jeg er tosset.

Men jeg får bivirkninger af ret meget forskellig slags medicin, hvilket han så burde indberette. I stedet for at se på mig, som om jeg er underlig. (Det er jeg OGSÅ!)

Mvh Tine- der ikke kan tåle fx Codymagnyl

I Richard Rhodes bog "The Making of the Atomic Bomb" er der en lang og grundig beskrivelse af de allerførste eksperimenter med at skabe nye isotoper ved at bombardere fx aluminium med neutronstråling. En af de mere morsomme historier fortæller hvordan Curie og Joliot får grå hår over nogle ikke-reproducerbare resultater, indtil det går op for dem at der er forskel på om forsøget er opstillet på et marmorbord eller et træbord. (Træ indeholder mange brintatomer, som virker som moderator for neutronerne.)

En fordel ved en tjekliste er at det gør fejlfinding nemmere. Og tjeklisten kan forbedres undervejs som man finder ting, der med fordel kan være på den.

Frem for at være endnu en stump dokumentation, så er en tjekliste vel mere en køreplan eller en opskrift. Jeg er ret sikker på at vi er mange der er glade for at de henne på margarinefabrikken bruger en opskrift når de laver ny margarine til os. Frem for at "huske" lige præcis hvor meget af hvad man skal smide i hvornår, så følger man skridtene i tjeklisten, og pludselig har man samme produkt som sidste gang.

Jeg ser slet intet der forbyder en læge at følge lærebogen i xxxkirurgi når en operation skal foretages, eller måske ligefrem bruger et ark med den specifikke opskrift (tjekliste) i forbindelse med arbejdet.

Så længe det er et problem at sælge til lægerne at deres arbejde ikke er så forskelligt fra vores som de går og tror, så vil det nok være svært at sælge dem ideen om at de med fordel kan bruge de samme værktøjer som os.

At lægerne, eller hele plejesektoren, nok efterhånden har kørt dele af dokumentationskravene for vidt er så en helt anden historie.

Opererer man virkelig patienter uden at bruge checklister?

Så forstår jeg bedre, der sker så mange fejl i sundhedsvæsenet.

Det er rigtigt at tjeklister a priori ikke er onde. Men det forslag der er kommet fra Astrid Krag lyder som endnu et lag i dokumentationen. Hvis tjeklister erstatter de dokumentationskrav der ligger i dag, så tror jeg ikke det giver de store protester. Janne Fangels eksempel hvor et 10 min lægebesøg kræver 1 times lægearbejde og 2 timers sygeplejerske arbejde er det største problem i sundhedsvæsenet IMO. Til forskel fra margarine fabrikken er råvarerne på et sygehus en enormt blandet og det er derfor svært at lave en tjekliste som dækker alle.

Tjeklister behøver du ikke nødvendigvis at gemme. Det er et arbejdsredskab til dig selv, så du undgår at lave fejl i en kompliceret verden. Når proceduren er færdig, kan du i virkeligheden bare smide tjeklisten ud.

Hvis nogen tror, at tjeklister bliver smidt ud, har de et kendskab til den kliniske virkelighed, som ligger niveauer under Astrid Krags.

Til forskel fra margarine fabrikken er råvarerne på et sygehus en enormt blandet og det er derfor svært at lave en tjekliste som dækker alle.

Tjeklisten har til formål at få dig til at huske at gøre alt det nødvendige og i den mest optimale rækkefølge... Det er ikke en undskyldning for at lægge hjernen ude i omklædningsrummet... Så lægen skal være klar til at forholde sig til den aktuelle patient og det aktuelle sygdomsbillede også selv om der er forhold som måske ikke er nævnt på den aktuelle tjekliste. Men hvis operationsbordet skal klargøres en time før patienten ankommer, så er det udmærket at det er nævnt på tjeklisten, så lægen ikke glemmer at klargøre rummet (eller hvad der nu ellers kan være at rækkefølger og procedurer)...

Min umiddelbare opfattelse af tjeklister er positiv. Men når det er sagt, så er tjeklister bare heller ikke bedre end dem der laver dem. Det kræver indgående kendskab til et område for at kunne definere en brugbar tjekliste. Jeg kan forestille mig at det ikke nødvendigvis er dem der har "hands on" på opgaverne, der definere hvad der skal stå i en sådan tjekliste. Efter selv at have siddet med automatiserings processer, hvor der skulle operatører til for at køre processerne, er jeg blevet klar over hvor svært det kan være at lave et brugbart brugerinterface. Man skal være, om ikke meget, så i hvert tilfælde lidt ydmyg over for brugerne for at få det til at fungere ordentligt. Det samme skal man være opmærksom på, over for tjeklister. Men som det også er nævnt i tidligere kommentar, fritager en tjekliste ikke brugeren for at tænke selv.

Læste bloggeren lægens indspark i Information? Er der andre som har læst lægens indspark i Information?

Er det længe siden at bloggeren var hos egen læge?

Mvh.

Jeg smider dagligt brugte checklister ud.

Jamen så Gud nåde dig den dag nogen rejser tvivl om, hvorvidt du har udført dit arbejde lege artis, eller beskylder dig for at tilintetgøre journalmateriale, eller værst: at tilintetgøre journalmateriale for at dække over mangelfuldt og ansvarsløst arbejde.

Måske er der forskel på arbejdssituationer. Man kan tænke sig, at læger, patienter, fysikere og sundhedsministre har forskellig indfaldsvinkel til mange ting - ikke mindst til, hvordan der ser ud på den kliniske produktionslinje.

Den mentale barierre for checklister er at man skal indse at man laver fejl, at man ikke er perfekt og at det har konsekvenser når man kvajer sig.

For piloter er barierren meget lige til: Deres chancer for at overleve et flystyrt er noget mindre end passagerenes, så de har en helt kontakt og håndgribelig motivation for at checklisten følges.

Men for andre, der ikke har egen røv på komedie, er barierren høj:

Først skal man indse og erkende at man laver fejl, hyppigt og gentagne gange. Dernæst skal man motiveres til at ville gøre noget ved det og endelig skal man finde sig I at svare på "dumme spørgsmål" hele tiden.

Jeg kan godt se hvordan det kan være et svært salg i sundhedssektoren...

En lige så nærliggende problemstilling er vel at den samme tjekliste vil bruge brugt som bevisbyrde hvis noget går galt?

Så går det fra at være et hjælpemiddel til at være et problem der skal håndteres. Hvis tjeklisten bliver lamineret så man kun kan skrive på den med en temporær markør, så forsvinder den bekymring nok, men er det så også hvad sundhedsministeren rent faktisk ønsker?

Jeg kan godt se hvordan det kan være et svært salg i sundhedssektoren...

Det er sq så dejligt med bloggere, der ved, hvad de taler om - både luftfart og sundhedsvæsen og alt muligt. Min indsigt i flyvning er desværre ikke lige så stor som din, Poul-Henning, så kan du ikke oplyse mig om, hvor mange tjeklister piloter udfylder, når de er i luften?

Og så er det altid hyggeligt med de her sammenligninger mellem læger og piloter. De har skam også en ting til fælles: De er nødt til at vide noget om det, de arbejder med...

Piloter udfylder ikke tjeklister - de bruger dem til at sikre at de får lavet de nødvendige handlinger i de aktuelle sitationer de er lavet til. Men tilgengæld bliver alt hvad de laver optaget - både samtalerne i cockpitet ligsom de data der findes fra motorer og styrtøj m.m. bliver optag- et. dette lagres i "den sorte boks" - således at man kan bruge disse informationer til at "erfare" af både ved flystyrt - men også ved f.eks. rutinetjek af flyets og piloters performence. Men der føres også logbog før og efter flyvningen.

Piloter udfylder ikke tjeklister - de bruger dem til at sikre at de får lavet de nødvendige handlinger i de aktuelle sitationer de er lavet til. Men tilgengæld bliver alt hvad de laver optaget - både samtalerne i cockpitet ligsom de data der findes fra motorer og styrtøj m.m. bliver optag- et. dette lagres i "den sorte boks" - således at man kan bruge disse informationer til at "erfare" af både ved flystyrt - men også ved f.eks. rutinetjek af flyets og piloters performence. Men der føres også logbog før og efter flyvningen.

Og de nåede da ned på vandet uden en checkliste til formålet. Og overlevede... Et det ikke fantastisk..... :-)

Ud fra PHK indlæg bør dette ikke være muligt... Man laver jo fejl... Etc. Etc. Etc...

Mvh.

men også ved f.eks. rutinetjek af flyets og piloters performence

Jeg har faktisk været med til at lave et analysesystem til den slags. Så vidt jeg er orienteret, er det vist mere eller mindre lovkrav for de store passagerruter nu til dags.

Alle flyvningerne bliver kørt gennem nogle analyser der tjekker efter bestemte problemer, f.eks. i forbindelse med landingen, og hvis der så bliver opdaget et problem, ryger flyvningen til manuel behandling hvor der sidder nogle tidligere piloter og kigger på dataene (vha. grafer osv.) for at finde ud af om der faktisk var et problem eller ej. Til slut får piloten en rapport.

Efter sigende skulle de fleste piloter være glade for det fordi det hjælper dem til at blive bedre piloter. Dét tror jeg man kunne lære noget af.

Så vidt jeg er orienteret, er det vist mere eller mindre lovkrav for de store passagerruter nu til dags.

Det er meget stærkere kræfter end lovkrav: Det er forsikringsselskaberne der kræver det.

Det er sq så dejligt med bloggere, der ved, hvad de taler om - både luftfart og sundhedsvæsen og alt muligt. Min indsigt i flyvning er desværre ikke lige så stor som din, Poul-Henning, så kan du ikke oplyse mig om, hvor mange tjeklister piloter udfylder, når de er i luften?

Ad 1: Det er ikke svært at lære noget, hvis bare man gider.

Ad 2: Piloter "udfylder" ikke checklister, de følger dem.

Her er meget apropos en NASA rapport jeg læste for nyligt, om grafisk design af checklister:

http://ti.arc.nasa.gov/m/profile/adegani/F...

Det primære formål med en checkliste er at huske det der er vigtigt for at påbegynde et eller andet.

Selv i små privatfly følger man en checkliste der f.eks. gør at man ved at man kan bevæge alle rorflader fuldt ud. Man kan for det meste sagtens lette uden at kunne bruge krængror, men man vil få en del problemer senere hen i flyvningen...

Så checklister har nok undgået flere ulykker end de har reddet.

Martin

Bloggen her giver et forkert indtryk af mængden af tjeklister i det danske sundhedssystem. I region hovedstaden har alle hospitaler indført tjeklister i forbindelse med kirurgiske procedurer. Således tjekker man patientens cprnummer, navn og procedure inden man bedøver patienten, alle prænsenterer alle på stuen sig, roller fordeles. Lige inden kniven sættes i patienten laves timeout hvor indgreb beskrives og forventet varighed afstemmes m.m. Efter indgrebet tælles instrumenter, servietter m.m inden indgrebet afsluttes. Alle har accepteret disse tjeklister og bruger dem.

Det som der imod er problemet er skemaer i forbindelse med stuegange og ambulatorie funktioner som udfyldes uden at personalet har nogen mulighed for læring og disse tit er meget generelle i deres udformning. Således bruges der i mange tilfælde 'forkerte' tjeklister. For blive i flysammenligningen så bruges motortjecklisten for at tjekke madvognens motor (stewardesser).

Godt nok er de fleste skemaer blevet elektroniske, men personalet præsenteres aldrig for andet end grafer over hvor mange skemaer de har udfyldt i forhold til de administrative mål. Hvis personalet istedet blev præsenteret for effekten af skemaerne dagligt (f.eks liggetider for patienter med manglende ernæringscreening vs patienter med ernæringsskema) ville personalet nok se en større værdi.

Her er meget apropos en NASA rapport jeg læste for nyligt, om grafisk design af checklister

Meget relevant rapport. Tak for henvisningen, Poul-Henning.

Nu får jeg nok en storm af minusser...

Min erfaring siger at barrieren for læger er en hel del højere end gennemsnittet. De fleste læger anser sig selv som en slags overmennesker[1]. I visse tilfælde når de har opbygget stor specialviden nærmest som guder.

"Der er sgu ikke nogen der skal komme og fortælle mig hvordan jeg skal gøre det her. Det ved jeg bedst selv"

Tjeklister virker. [2]

[1] I kraft af intelligens og økonomisk råderum har de for så vidt ret i at de typisk er over gennemsnittet. [2] forudsat at de er gode, beskrevet af de rigtige folk, vedligeholdes osv osv.

Efter umiddelbart at være kommet mig over det imponerende syn af så ufatteligt mange små par sko samlet på et sted, begyndte jeg at undre mig en anelse.

Hvor i Janne Fangel Jensens artikel kan man tolke at:

"Læge Janne Fangel Jensen er sur. Rigtig sur. Hun er sur på sundhedsminister Astrid Krag, som hun vist mener bevidst forsøger at drukne sundhedsvæsenet i administration." ?

Jeg forstod artiklen som en manglende forståelse af beslutningsgrundlaget for indførelse diverse registreringsskemaer, der for dem på gulvet (læger, sygeplejersker mm.) umiddelbart virker kontraproduktivt på kvaliteten af deres arbejde - et udtryk for en undren og et ønske om at forstå hvorfor. Ikke at "Tjeklister er onde", men at mængden af dem måske kunne tages op til overvejelse.

Men det kan da godt være at jeg har misforstået artiklen. På den anden side ville dette blog indlæg være utrolig kedeligt uden denne, efter min mening, fejlagtige tolkning af en ellers klart formuleret kommentar.

Klaus Seiersen:

Dette stemmer fuldstændig overens med mine egne erfaringer fra det, Gert Galster kalder "den kliniske produktionslinje".

Du fører dig frem som om du har indsigt i samtlige hospitalsfunktioner. Som hospitalsfysiker har du aldrig stået med akutte patienter; endsige haft ansvaret for behandling eller selv udført diverse terapeutiske procedurer.

Vi bruger checklister, når det er relevant. F.eks. hvis procedurer skal udføres ens hver gang og indebærer en risiko.

I mange sammenhænge kan man ikke bruge checklister, idet situationerne ændrer sig fra gang til gang. I de tilfælde indebærer de blot tidspilde, tager fokus fra patienten og kan ligefrem lede til fejl.

Du er et meget godt eksempel på, at mange kloger sig på områder, hvor de ikke selv arbejder eller har ansvar.

Jeg synes, "fører dig frem" er en ubehagelig sprogbrug, når jeg jo bare tager udgangspunkt i mit daglige kliniske arbejde.

Jeg betvivler ikke, at du har indsigt i dit eget arbejdsområde. Ej heller, at strålebehandlinger er så ens fra gang til gang, at man kan bruge checklister, som passer til de forskelige typer. (Strålebehandling er ikke akut arbejde i min forstand; heller ikke i weekenden.)

Nu skriver du så, at du bare tager udgangspunkt i dit eget kliniske arbejde. Det er meget mere rimeligt. For i din blog omtalte du "læger" helt generelt til trods for, at du kun er involveret i en lille brøkdel af det arbejde, der foregår på hospitalet.

Nej, selvfølgelig kender jeg ikke samtlige hospitalsfunktioner. Det gør du eller Janne Fangel Jensen heller ikke. Det betyder ikke, at vi ikke kan føre en sober debat.

Jeg udtaler mig ikke om, hvad Janne Fangel Jensen kender til. Det skulle du heller ikke gøre.

Selv kender jeg stort set alle typer hospitalspatienter, idet jeg er involveret i dem uanset køn, alder eller sygdom, hvis bare de er syge nok eller skal opereres.

Strålebehandling er ikke akut arbejde i min forstand; heller ikke i weekenden.

Til gengæld bruger man checklister ("actioncards") ved modtagelse af traumepatienter på RH. Det må vel være en akut situation?

Se: http://www.rigshospitalet.dk/NR/rdonlyres/... fra side 38 og frem.

Det som mange læger er trætte af, og det som Jane faktisk taler om er dokumentationskravene. Man skal ikke efterfølgende dokumentere at hver enkelt punkt på checklisten er udført, og det frygter Jane (med rette?) vil blive et kraf hvis der bliver indført flere checklister.

Jeg har svært ved at se, at den bog kan give dig grundlag for at sige:

Jeg vil omvendt påstå, at de fleste læger ikke kender eller forstår fordelen ved brug af tjeklister.

Det er din generalisering af læger, jeg opponerer imod.

Tror du virkelig ikke læger har prøvet tjeklister?

"Jeg vil omvendt påstå, at de fleste fysikere og ingeniører ikke kender fordelen ved motion." Ville det være en fair udtalelse?

I øvrigt sidder jeg, "sjovt" nok, lige nu med "Tjekliste for organdonation".

Søren Jespersen:

Til gengæld bruger man checklister ("actioncards") ved modtagelse af traumepatienter på RH. Det må vel være en akut situation?

Ja. Dér har man jo netop en fast procedure, som man gennemløber i starten. Derefter afhænger forløbet af situationen. Som jeg skrev til start:

Vi bruger checklister, når det er relevant. F.eks. hvis procedurer skal udføres ens hver gang og indebærer en risiko.

Så jeg er enig i det, du skriver.

"Jeg vil omvendt påstå, at de fleste læger ikke kender eller forstår fordelen ved brug af tjeklister."

Det var da forholdsvis nedladende og genneraliserende kommentar.

Så Klaus Seiersen mener åbenbart at alle læger i DK, ikke har forstået hvordan man effektivt driver et sundhedsvæsen.

Klaus Seiersen har åbenbart ikke nogen førstehåndskendskab til arbejdsgangene for sundhedspersonale på danske sygehuse.

Som nævnt er der mange steder der allerede bruges der en del tjeklister i sundhedsvæsenet f.eks. til operation, men der bruges også en grad af "tjeklister" til akut brug - ABCDE.

Der bliver stadig lavet en hel del banale fejl, og måske kan en rigtigt brugt tjekliste afhjælpe en del. Jeg ser et problem i, at listerne kan blive for banale og man derfor ender med at ignorere dem. Kunne man lave variable lister? Det vil sige at hver 10. gange der udskrives eks prednisolon kommer der en tjekliste hvor man skal tage stilling til samtidig kalk + d-vitamin og evt DXA scanning? Er der ordineret laksantia sammen med opioid? osv. Det skal ikke være spørgsmål der kommer frem hvergang, men som nævnt kun en gang om ugen eller hver 10. gang man laver den samme ordination. Oftes vil lægen taget stilling til ovenstående men det kan være godt med en reminder.

"Jeg vil omvendt påstå, at de fleste læger[...]"

Så Klaus Seiersen mener åbenbart at alle læger [...]

Jeg ved ikke om du er læge, men du er ihvertfald rigtig dårlig til at læse indenad og direkte elendig til at deltage i en intelligent og oplysende debat.

"Jeg vil omvendt påstå, at de fleste fysikere og ingeniører ikke kender fordelen ved motion." Ville det være en fair udtalelse?

Jeg tror alle "kender fordelen ved motion", men det er jo ikke det samme som at "alle" indser at netop de bør dyrke noget mere motion.

Læger har det formodentlig på præcis samme vis med checklister: "Jep, god ide" men en eller anden andel af dem fortsætter så "... det må jeg kigge nærmere på hvis det bliver nødvendigt."

Der er nogen der er så kompetente at checklister ikke kan hjælpe dem.

Jeg har mødt en flykaptajn der påstod at han aldrig kiggede på de almindelige checklister i cockpittet.

Checklisten blev naturligvis fulgt til punkt og prikke og der var en flaske god sprut som gevinst til enhver pilot der tog ham i ikke at følge listen slavisk.

Men han kiggede ikke på den, han kunne den udenad og han vandt det efterfølgende væddemål ved at recitere tre checklister fra hukommelsen, linie for linie, punkt for punkt, inklusive kommentarer om hvad der var tilføjet og fjernet i senere år -- med en temmelig høj promille, ret sent på aftenen.

Der er helt sikkert også læger der har samme niveau af faglig dedikation og ingen checkliste vil gøre nogen forskel i kvaliteten for deres patienter.

Men den mediane læge er et almindeligt menneske som har andre ting i hovedet, børn der har problemer i skolen, utroskab, rustne biler, elendige investeringer osv. osv.

Checklisterne hjælper, fordi de sørger for at holde tankerækken intakt.

Jeg kan udemærket forstå at sundshedspersonalet er ved at få et flip over IT og papirarbejde, som IT mand er det horibelt at se på det kaos.

Men checklister er noget helt andet og hvis de bliver lavet fornuftigt og brugt konsekvent, redder de liv, lemmer og førlighed, uanset hvor dygtige læger og andet personale selv føler de er.

@ Poul-Henning Kamp:

Jeg vil stadig fastholde, at Seiersen generaliserer urimeligt, når han skriver, at "de fleste læger ikke kender eller forstår fordelen ved brug af tjeklister." Det er en nedladende påstand om en hel faggruppe.

Min omskrivning til "fysikere og ingeniører" var naturligvis kun for at illustrere det urimelige i en sådan generalisering.

Jeg har fra starten skrevet, og siden gentaget, at vi bruger tjeklister, hvor det er relevant. Og vi kan skam godt forstå dem.

Andre steder bruger vi diverse evidensbaserede, indtrænede algoritmer; specielt i hyperakutte situationer. Dér kan man altså ikke stå med en checkliste. Atter andre steder benytter vi vedtagne instruktioner. Igen andre steder handler vi på viden og erfaring. Og yderligere andre steder må vi basere os på intuition og empati.

Sådan er det lægelige arbejdsområde simpelthen.

Hvis man nu istedet tog sig sammen til at sørge for at kvaliteten af de tjeklister man udfører var i TOP - så kunne det også være at de blev taget bedre imod :)

Oftest så er det jo desværre oftest sådan, at dem der skal udføre arbejdet, ikke er dem der kan optimere på måden det gøres på.

Jvf. den undersøgelse PHK referede til, og lægernes egen erfaring og viden herom - så burde disse tjeklister jo være optimeret forlængst til at være vedkommende - og ved hjælp af IT - kunne man godt lave nogle checklister der fulgte med situationen, og derfor hentede relevante checks ind, ved enhver kendt situation - hvorved lægen kunne hjælpes til at fange mange ting, som mennesker IKKE kan overskue - og slet ikke i en presset situation med et menneske på bordet.. Nu er lægevidenskab jo ikke en simpel ting, så det vil klart kræve en god indsats at få tjeklisten bygget op, men det vil IMHO klart være det værd.