'What!' sagde piloten. 80 sekunder efter styrtede han ned
more_vert
close

Få de daglige nyheder fra Version2 og Ingeniøren. Læs mere om nyhedsbrevene her.

close
Ved at tilmelde dig accepterer du vores Brugerbetingelser, og du accepterer, at Teknologiens Mediehus og IDA-gruppen lejlighedsvis kan kontakte dig om arrangementer, analyser, nyheder, job og tilbud m.m. via telefon og e-mail. I nyhedsbreve, e-mails fra Teknologiens Mediehus kan der forefindes markedsføring fra samarbejdspartnere.

'What!' sagde piloten. 80 sekunder efter styrtede han ned

Der er ét sted i den svenske havarirapport, der siger det hele.

Forestil dig, at du i den kulsorte nat over Sveriges ødemark flyver med din co-pilot. I har hver jeres skærm. På den ene peger en pil opad for at vise, at du skal rette næsen op med det samme for at undgå et styrt. Men på din makkers skærm peger en pil nedad for at vise, at han hurtigst muligt skal få næsen ned for at undgå et stall.

Hvilken skærm skal du stole på?

Det var præcis scenariet for den 42-årige franske kaptajn og hans styrmand, en 34-årig mand fra Spanien, da de var på vej til at planlægge deres indflyvning til Tromsø på en flyvning fra Gardermoen i starten af januar.

Læs også: Voldsomt styrt med svensk postfly efterlod et 15 meter dybt hul

Hvad piloterne opdagede alt for sent var, at en intern fejl i flyets laserbaserede gyrosystem gjorde, at den ene pilot blev præsenteret for en forkert kunstig horisont foran sig.

Pludselig lød en alarm om, at flyet var på vej ind i et stall. Det fik den ene pilot til at udbryde 'What!' og straks afkoble autopiloten for at sænke flyets næse. Og 13 sekunder efter opstod to modstridende advarsler. Ret op - på den ene skærm. Og sænk næsen - på den anden.

Klokken var 00.20, og natten var uden måne. Det var altså kulsort over ødemarken, da problemet opstod, hvilket betød, at piloterne intet visuelt havde at orientere sig efter.

Piloter var desorienterede

Herefter gik alt meget stærkt, viser informationerne fra de sorte bokse, som havarikommissionen har fået bjærget. Den ene pilot blev nemlig ved med at presse næsen ned for at undgå, hvad han troede var et stall. Og det er en ren refleksreaktion, konkluderer havarikommissionen.

Men farten steg faretruende, og den højeste tilladte fart blev overskredet.

Ifølge havarikommissionens rapport formåede piloterne aldrig at etablere en fornuftig kommunikation og var stille de første mange sekunder. Da flyet for længst havde overskredet maks-farten, kom piloterne med udbrud om, at de skulle svinge til den ene eller anden side, og ifølge rapporten var de ramt af desorientering.

De fik også udsendt flere mayday-meldinger, hvor de tydeligvis var forvirrede med udtryk som 'Help me please' og 'I don't see anything'.

Ikke godkendt installation

Flyet ramte jorden et minut og tyve sekunder efter fejlen indtraf, og begge piloter døede på stedet, da de ramte med 940 kilometer i timen.

Hverken havarikommisionen eller producenten af gyrosystemerne er lykkedes med at finde lignende fejl på deres udstyr, og de har forgæves forsøgt at genskabe fejlen.

Flyets to gyrosystemer havde forskellige varenumre og forskellige programmer. En sådan installation er faktisk ikke godkendt, men ifølge havarikommissionen er det dog ikke forklaringen på ulykken.

Flyet fløj post for Posten Norge, skriver TV2 i Norge.

Emner : Fly
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Her burde man vel i princippet have 3 systemer, så hvis et fejler (uden at vise fejl), så kan man måske stole på de 2 der viser det samme. Men det kan jo nok altid gå galt - og her gik det jo også stærkt.

  • 9
  • 1

Stiger højden, så er du nok ikke på vej ned.
Falder den, så er du nok på vej ned.

De lyder som om de har lagt meget vægt på hvad de elektroniske instrumenter viste og ikke hvad deres standby instrumenter viste (højdemåler, fartmåler, kunstig horisont samt magnetisk kompas).

  • 16
  • 4

Det undrer mig, at de ikke kunne mærke, om de stiger eller falder. Hvis man stiger bliver man jo presset tilbage i sædet og omvendt, hvis man falder, må man mærke, at man er ved at glide ud af sædet.

  • 1
  • 17

Det undrer mig, at de ikke kunne mærke, om de stiger eller falder.

Der er generelt ikke muligt for en pilot at sikre kontrolleret flyvning særlig længe ved hjælp af de normale sanser hvis ikke der er synlige ting at styre efter, såsom en visuel horisont eller ved aflæsning af instrumenter. Se fx [1] for en kort liste over nogle af de sanseillusioner der kan opstå.

Ved instrumentflyvning i forbindelse med instrumentfejl er det afgørende, at piloterne er trænet i metoder til at kunne afgøre hvilke instrumenter de kan stole på og hvilke der viser falsk information. En træning der med stigende automation i cockpittet desværre oftere ses at mangle, hvor piloter selv over lang tid ikke rigtig får erkendt at de er forvirret og ikke dermed ikke får taget skridt til at genvinde overblik og kontrol med flyet.

Instrumentflyvning er en udfordrende mental process der kræver høj træning for at bevare overblik når tingene begynder at gå galt. Enhver der tror det er nemt skulle prøve en flyvetur på instrumenter i tæt tåge i en simulator der giver instrumentfejl eller modstridende indikationer.

[1] https://en.wikipedia.org/wiki/Sensory_illu...

  • 17
  • 0

Ja, det er jo "barnelærdom" fra instrument rating og flyvning på "partial panel" hvor man simulerer fejl på gyrohorizont og kursgyro.
Man burde være trænet nok til at se at gyrohorizonten ikke stemmer overens med resten af tallene.

  • 4
  • 1

"Instrumentflyvning er en udfordrende mental process der kræver høj træning for at bevare overblik når tingene begynder at gå galt. Enhver der tror det er nemt skulle prøve en flyvetur på instrumenter i tæt tåge i en simulator der giver instrumentfejl eller modstridende indikationer."

Meget enig. Og det er ikke første gang, denne type ulykke er sket. En 747 er styrtet ned i England lige efter start efter fuldkommen samme skabelon, og den havde faktisk 3 uafhængige gyrohorisonter, men kaptajnen havde kun øje for den der ikke virkede. Der har været adskillige andre lignende.

Det er nemt for en pilot at blive fikseret på et instrument, der viser noget tosset. Udfordringen er ikke at reagere (voldsomt) på det, før visningen er bekræftet. Det kræver både træning og at man er lidt vågen. Her kunne kaffen måske komme ind i billedet.

  • 8
  • 0

Vi er desværre vant til at stole på elektronik, og når det fejler og alle mulige alarmer lyder, kan det være svært at bevare overblikket som AF flyet over atlanten.
Fart og højde og ror plus motor i standardstilling kunne måske have afværget det. Måske også ved at kigge ud, for det var klart vejr med nogle byer synlige og måske også stjerner, indtil de tændte lyset.
Jeg er ikke klar over om de havde en gammel mekanisk kunstig horisont, som også kunne have hjulpet.
Hjælp fra jorden (flykontrol) kunne måske ikke hjælpe, for de baserer sig på flyets egne oplysninger.

  • 0
  • 1

En overvågning af instrumenterne,som som kan beregne at en instrument er defekt.
Hvis gyroen viser noget forkert vil dens output ikke stemme overens med følgerne på de andre instrumenter,
En 3 akset g-sensor kan beregne retning, fart og accelreation.
Det burde være hurtig for en overvågning at beregne sig frem til det defekte instrument.

  • 1
  • 7

Med jeres kaffekopper..
Den omtalte kaffekop havde hængt oppe i loftet sammen med alle andre løse genstande for de kom ret hurtigt ind i en situation med minus een G.
Det var kulsort udenfor og intet månelys så de havde ingen (eller meget svage) referencer til den ægte horisont.
Og der er en comparator for mismatch mellem instrumenterne. Ligesom der også er standby instrumenter (totalt 3 systemer).
Men de kom ind i en klassisk forvirring som det er sindssygt nemt for os lænestolseksperter at kloge os på.
Faktum er at de oplevede en enkelt fejl som i princippet var rimelig harmløs. Og det resulterer i at man flyver et ellers perfekt fly direkte ned i jorden.
Jeg vil ikke pege fingre af piloterne, men blot nævne at der stadig er brug for at træne CRM og high altitude upset, og det ansvar ligger hos operatører og myndigheder. Der findes tonsvis af lignende sager.
Det eneste positive i denne sag er at det ikke var et passagerfly.

  • 17
  • 0

Hvad hvis der opstår fejl på controlleren?
Umiddelbart tænker jeg, at der er en risiko for at det samlede system blot øges i kompleksitet og forhøjet risiko, uden at der er en væsentlig reduktion af risiko andre steder i systemet.
En sådan overvågning er kun noget værd, hvis man på forhånd har taget højde for alle tænkelige og utænkelige fejlscenarier.

Noget andet er, at når du tilføjer en given løsning parallel redundans (1+1), er der også en fordobling af potentielle fejl (risici). Ydermere får du den ekstra kompleksitet at du skal kunne afgøre hvilken som viser korrekt, i de tilfælde hvor der er opstået en delvis fejl.
Hvis en overvågning skal have nogen virkning, skal overvågning kunne afgøre hvilket af 2 instrumenter som viser korrekt.

I nogle løsninger anvender man derfor ikke 2, men derimod 3 parallelt fungerende instrumenter.
Dermed kan man med en vis sikkerhed afgøre hvilken 1 af de 3 som har fejl. Man har dermed samlet øget antallet af instrumenter som kan fejle 3 gange, men også samlet set reduceret risikoen.
...Hvis der så samtidigt opstår fejl på 2 af 3 systemer, så er man igen på rø...

  • 1
  • 3

Her Jesper:

Jeg har efter bedste evne markeret de standy instrumenter der findes hvis nu de skærme der findes går i sort eller viser modstridende oplysninger.

Adria Airways Canadair CL-600 CRJ-200, som er samme model de fløj.

http://imgur.com/p8J0FJZ

  • 4
  • 0

Ved advarsel om stall i lav højde, kan det ofte være forbundet med øjeblikkelig dødsstraf, hvis man ikke reagerer øjeblikkeligt. En 'stick shaker' bør selvfølgelig give et fysisk respons til piloten at et stall kan være på vej.

  • 0
  • 1

Jeg er lidt forvirret hvilket sagtens kan skyldes uvidenhed, men jeg mener at vide at der har været et antal tilfælde med falske stall alarmer med mere eller mindre katastrofale resultater. Dette har typisk været fejlende Pitot rør der gav forkerte airspeed alarmer.

Mit problem er at jeg ikke syntes at jeg kan finde noget i rapporten om at airspeed måling har indikeret stall - kun den fejlende gyro. Er der noget der har ændret sig mht. hvad der indikerer stall ?

Beklager meget hvis mit spm er lidt ude i hampen.

M

PS. Jeg mener at kunne huske at man også kan stalle ved høj airspeed, men at det kræver stor højde - dog højere end her.

  • 4
  • 0

Jon Linde:
Det er på 'alle' trafikfly (med forskellige varianter) konstrueret nogenlunde således at for at autopiloten kan være koblet ind så skal basisinstrumenter som attitude, airspeed, vertical speed og flere andre være 'ens' for begge sider. Hvis de ikke er ens, så kobler autopiloten ud for den kan ikke gætte hvilke instrumenter der viser rigtigt. Det er så op til piloterne at fejlsøge og vurdere. Hvis de kan afgøre hvilken airdata/intertial reference unit der viser rigtigt, så kan de selektere visning fra den sunde computer på begge sider af cockpit indtil de er sikkert på jorden igen. Der sidder typisk kontakter så man kan vælge at skifte display source (der er en computer som genererer billederne på skærmene til hver side af cockpit), og de kan vælge hvilken source de vil se air data og horisont fra. Under normale omstændigheder er højre og venstre side altid isoleret. Men det kan altså vælges hvis man er ude i at en attitude indikator stikker af som det var tilfældet her.
Så der er intet nyt i det og det fungerer fint og har fungeret fint i mange år.
Kort og mellemdistance fly som dette har typisk 3 redundans med 2 normale systemer + standby. Mange af intercontinentalflyene har endda 3 separate airdata/intertial reference units, + standby instrumenter.

Glen Møller Holst:
Ved ikke hvad du mener med en væskehorisont ?
En normal standbyhorisont har sin egen gyro (mekanisk eller lasergyro).
Væske kan du ikke bruge til noget som helst da et upset kan få væsken til at bevæge sig i alle mulige retninger uden at du kan bruge det til noget.
Det eneste der i denne sag vil give værdi ville være at få visning fra dine angle of attack vanes. På den måde kan du se indfaldsvinklen og kan dermed flyve uden at kende din airspeed. Men det vil stadig være rart at have en pålidelig horisont. Principielt kan det dog lade sig gøre. Jeg arbejdede på et tidspunkt sammen med chefpiloten for B737 i et større luftfartsselskab og han var meget begejstret over at de havde valgt denne option som gav visning på AoA på deres fly. (Ellers bruges dette signal primært af stall warning systemet og vises ikke).

Jørgen Esping.
Det findes allerede. Så ingen grund til at opfinde dette. Der er krav om magnetisk standbykompas, og standby airspeed/altimeter, og standby horisont.

  • 6
  • 0

Helt ærligt, du kan simpelthen ikke være det bekendt. Du ødelægger mediets troværdighed fuldstændigt!

Vil du ikke nok holde dig til fakta og måske alliere dig med en flykyndig person inden du skriver artikler som disse.

Eksempel:

Pludselig lød en alarm om, at flyet var på vej ind i et stall. Det fik den ene pilot til at udbryde 'What!' og straks afkoble autopiloten for at sænke flyets næse. Og 13 sekunder efter opstod to modstridende advarsler. Ret op - på den ene skærm. Og sænk næsen - på den anden.

-Piloten udbrød "What" inden der lød nogen alarmer. Han gjorde det da han opdagede at hans kunstige horisont indikerede at flyets næse var på vej op.

-Autopiloten blev ikke afkoblet af piloten. Autopiloten blev afkoblet automatisk da den fik modstridende oplysninger fra højre og venstre INU system. Da autopiloten disengagerede fik piloterne en akustisk advarsel om at autopiloten var koblet fra.

-Der gik ikke 13 sekunder før der opstod modstridende advarsler (ret op på den ene og sænk næsen på den anden). De modstridende oplysninger var der med det samme da den højre kunstige horisont under hele forløbet viste rigtigt. Det samme gjorde standby horisonten i midten af instrumentbrættet. Kun den venstre horisont viste forkert.

-Der lød ikke pludselig en alarm og flyet var ikke på vej ind i et stall som fik piloten til at udbryde "What". Piloten sagde "What" da han opdagede at horisonten var begyndt at indikere høj næsestilling. Flyet var ikke på vej ind i et stall - det fløj med 275 knob indicated airspeed (KIAS) hvilket er meget langt over flyets stall hastighed.

Eksempel:

Den ene pilot blev nemlig ved med at presse næsen ned for at undgå, hvad han troede var et stall. Og det er en ren refleksreaktion, konkluderer havarikommissionen.

-Intet sted er stall nævnt som en del af hændelseforløbet og intet sted er der nævnt at piloten troede han var i et stall.

-Intet sted står der at havarikommissionen konkluderer at ren refleksreaktion.

Dette havari har intet med stall at gøre. Ordet stall optræder kun 3 gange i hele rapporten. Første gang ved beskrivelse af flyets systemer i almindelighed, hvor flyets flight control system beskrives, og anden og tredje gang i forbindelse med en liste over eksempler fra piloternes SOP manual hvor der opridses nogle eksempler på standard kommunikation.

Så kære journalist, helt ærligt, hold dig nu til fakta i havarirapporten og undlad venligst at opfinde ting der ikke skete. Det bliver bare så utroværdigt.

Venlig Hilsen

Kurt

  • 11
  • 1

Hej Michel
Jo, der er rigeligt med afarter af den type hændelser.
I dette tilfælde var det alene en reaktion på en forkert visende attitude ('horisont') som på et brøkdel af et sekund får kaptajnen til at reagere. Desværre gør det at de bringer sig selv ud i et upset som de aldrig kommer ud af. Så ulykken starter allerede i marchøjde og 80 sekunder inden nedslaget.

Så der var et enkelt misvisende instrument, men ingen pitotrør indblandet denne gang. Bortset derfra er der flere fællesnævnere med tidligere ulykker.

Prøv at læse rapporten. Den er meget lærerig. Der tales om at de 2 piloter uforvarende kom ind i en situation hvor de glemmer at kommunikere med hinanden (CRM).
Der bruges i øvrigt i rapporten også en del energi på at gå hele alarmeringsprocessen igennem. Der gik nemlig 3 timer fra flyet forsvandt på radaren til vraget blev lokaliseret. Det tog bl.a. meget lang tid for norsk og svensk ATC og redningstjenester at koordinere og at få helikoptere på vingerne. Hvis det havde været en ulykke med sårede havde de med pæn sandsynlighed omkommet inden hjælpen var nået frem al den stund at det var minus nogle og tyve grader..

  • 3
  • 0

Gode svar Lars.

Jeg ville ønske journalisten fik en som dig, med erfaring fra kommercielle trafikfly, ind over artiklen, inden den blev trykt.

Jeg ville også ønske der var lidt flere tekniske forklaringer i ingenøren, der angav hvordan forskellige flysystemer virker. Eksempelvis hvordan en INU styret PFD eller en old school mekanisk kunstig horisont fungerer. Dette kunne måske også medvirke til en bedre forståelse for de problemstillinger der er forbundet med flyvemaskiner og deres instrumenter, hvilket forslag som væskehorisont mm godt kunne tyde på der er behov for.

  • 7
  • 0

Stiger højden, så er du nok ikke på vej ned.
Falder den, så er du nok på vej ned.


Næsen kan jo godt pege opad på et fly, uden det er på vej op - og når det er tilfældet, er det faktisk faretruende tæt på et stall, hvis det ikke allerede staller.

Så hvis den ene gyro fejlagtigt tror næsen peger opad, uden flyet stiger, kunne det vel være årsagen til stall-alarmen (?) og beskeden om at pitche næsen nedad, mens den anden gyro korrekt registrerede at næsen allerede pegede nedad, og derfor gav besked om at pitche op.

  • 0
  • 0

Dette kunne måske også medvirke til en bedre forståelse for de problemstillinger der er forbundet med flyvemaskiner og deres instrumenter, hvilket forslag som væskehorisont mm godt kunne tyde på der er behov for.

Hæ, hvis folk blot forbandt hvad der skete med deres "vædsker" på klapbordet i forbindelse med "lufthuller" med hvordan vædskebaserede måleinstrumenter måtte reagere, så ville megen tid være sparet - samme gælder med "kropslige fornemmelser".

M

  • 3
  • 0

Enig Kurt. Tvært imod så overspeedede de den ret markant. Men uden at flyet gik fra hinanden i luften.

Ja, det skete allerede efter 17 sekunder. Og 500 knob plus inden nedslaget er pænt hurtigt. Jeg er overrasket over at flyet ikke er faldet fra hinanden på vej ned med den belastning det er blevet udsat for.

@Søren Lund

Så hvis den ene gyro fejlagtigt tror næsen peger opad, uden flyet stiger, kunne det vel være årsagen til stall-alarmen

Der var ikke nogen stall alarm. Der var ikke noget stall. Der var ikke en pilot der troede der var et stall....

  • 4
  • 0

Så hvis den ene gyro fejlagtigt tror næsen peger opad, uden flyet stiger, kunne det vel være årsagen til stall-alarmen (?) og beskeden om at pitche næsen nedad, mens den anden gyro korrekt registrerede at næsen allerede pegede nedad, og derfor gav besked om at pitche op.

Næh. De indikerer blot hvad der er flyets attitude, eller position i forhold til horisonten. Stall warning kommer fra stall warning systemet og initieres af nogle små bevægelige vanes ('vinger') som måler angle of attack (indfaldsvinkel). Det vil populært sagt sige om du flyver hurtigt nok fremad i forhold til den omgivende luft. Og der var som Kurt præcist formulerede det, ikke noget stall.

  • 3
  • 0

Så der var et enkelt misvisende instrument, men ingen pitotrør indblandet denne gang.

@Lars. Jeg fik nok ikke udtrykt mig tydeligt nok. Jeg er helt enig i at der ikke var pitotrør involveret her- de virkede fint - det jeg undrede mig over var at der var stall alarm men iflg. pitot var airspeed ok hvilket skulle være bemærket af piloterne.

Min fejl var at jeg ikke havde bemærket at der IKKE var en stall alarm hvorfor mit spm ikke gav mening.

M

  • 2
  • 0

Hvordan fastlægges den kunstige horisont egentlig. Diverse gyroer kan kun fortælle om du roterer om en eller anden akse, men ikke om næsen på flyet relativt til bevægelsesretningen. Det kan vel kun måling af luftstrømmen i forhold til flyets akser.
Når så displayet kun viser den desværre forkerte måling, for ikke at forvirre, så er katastrofen næsten uundgåelig.
Det var måske bedre helt at slukke for den visning, når de to systemer ikke var enige, og i stedet vise en advarsel og mere basiske systemer. AF flyet og nu denne ulykke viser at noget er uhensigtsmæssigt.

  • 0
  • 1

@Svend - Du lader til at have svar på ting som må have været en gåde for ingeniører der har beskæftiget sig med emnet i lidt over 100 år - har du overvejet en karriere indenfor avaiation og sammes teknologier ?

M

  • 6
  • 2

Det ser ud til at der er en række posters her på ing.dk der uden overhovedet at ane en pind om emnet mener at de kan levere svar som adskillige tusinde ingeniøerer der er eksperter indenfor området ikke har kunnet.

Det kunne reducere støjen her på sitet hvis den slags blev postet på fantasy sites.

M

  • 8
  • 2

@Svend - Du lader til at have svar på ting som må have været en gåde for ingeniører der har beskæftiget sig med emnet i lidt over 100 år - har du overvejet en karriere indenfor avaiation og sammes teknologier ?


Nej det har jeg absolut ikke, og det er derfor jeg spørger sammen med nogle punkter jeg er i tvivl om.
Havarirapporten er også kommet med en del anbefalinger.
http://www.havkom.se/assets/reports/RL-201...
Det er uhyggelig læsning. Hvad kan en pilot stole på, når det elektroniske hjælpeudstyr fejler, og hvordan kan han være sikker på at det fejler? Eller er der måske virkelig noget galt med flyet?
De bragede i jorden med næsten lydhastigheden. Hvorfor opdagede de ikke at de tabte højde, hvorfor opdagede de ikke at hastigheden steg faretruende.

Problemet rækker lidt længere end blot til flyvning, for vores samfund er meget baseret på komplicerede systemer som vi tror virker efter hensigten.

  • 1
  • 0

Franz Birch Hansen 13 timer siden
det burde kunne løses af en controller.

En overvågning af instrumenterne,som som kan beregne at en instrument er defekt.
Hvis gyroen viser noget forkert vil dens output ikke stemme overens med følgerne på de andre instrumenter,
En 3 akset g-sensor kan beregne retning, fart og acceleration.
Det burde være hurtig for en overvågning at beregne sig frem til det defekte instrument.


Der findes meget billige elektroniske gyroer, men jeg er ikke sikker på, hvor sikre de er i ekstreme tilfælde som stall. Bruges en sådan for tjek, vil vi kunne risikere at den altid svarer at der er fejl på gyroen, når der opstår en kritisk situation.

Elektronikken kan formentligt udføre automatiske test funktioner, der sikrer at de fleste dele fungerer, f.eks. at elektronikken selv fungerer, og at sensorer svarer indenfor det, som de skal svare, når de fungerer. Men, det er ikke en garanti for, at det altid detekteres, hvis et instrument viser forkert.

Hvis elektronikken ved der er fejl på outputtet, vil det mest oplagte være, at den slukker for strømmen til gyroen. Det kan måske også være en fordel at slukke for strømmen når der detekteres fejl på udstyr, for at reducere risiko for brænd mv.

  • 0
  • 0

Hvis elektronikken ved der er fejl på outputtet, vil det mest oplagte være, at den slukker for strømmen til gyroen. Det kan måske også være en fordel at slukke for strømmen når der detekteres fejl på udstyr, for at reducere risiko for brænd mv


Nej. Det er bedre blot at give alarm og koble autopiloten ud. Der er (mindst 3) uafhængige visninger af de vigtigste parametre. Så det er meningen at den menneskelige faktor tager over og sammenligner de tilgængelige indikationer for at bedømme hvad der virker mest troværdigt.
Der har været en del ulykker med lignende baggrund, men de fleste er enige om at løsningen ikke er at omdesigne flyene, men nærmere at sætte ind med yderligere træning i high altitude upsets, af den grund at mange piloter ikke er ret godt bekendt med hvordan deres fly reagerer ved høj højde og høj hastighed. Husk på at de normalt stort set kun håndflyver ved start og landing.
Omvendt skal vi også huske at der altså er endnu flere fejl som IKKE resulterer i ulykker fordi de håndteres helt efter bogen. Det må man ikke glemme i sin iver efter at re-designe.

Så det handler om (endnu) mere organisatorisk fokus på træning og performance forståelse. Og også lidt omkring kommunikation og resourcefordeling i cockpit. Og så kan der også være lidt om døgnrytmer og menneskets evne til at reagere når det indre ur siger at man burde sove.

  • 5
  • 0

Enig

Malthes link:
https://www.youtube.com/watch?v=V9pvG_ZSnCc
demonstrere at et glas vand eller en libelle ikke viser andet end om flyet flyver "rent", summen af kræfter på flyet peger nedad i flyets koordinatsystem.

Nielses link:
http://imgur.com/p8J0FJZ
viser at piloten havde umiddelbart mulighed for at holde skærmvisningen op mod en mekanisk kunstig horisont. Sammen med højdemåler, variometer og fartmålervisning burde det have fortalt piloten at hans skærm viste fejl, men han fokuserede tilsyneladende udelukkende på skærmens horisont.
Forvirringen har tilsyneladende været total, og samarbejdet med co-piloten nærmest ikke eksisterende.

Alt flyvemæssigt og teknisk efter de to link forekommer overflødigt.

Eneste diskussions emne er meneskelig adfærd og samarbejde.

  • 0
  • 0

Så det er meningen at den menneskelige faktor tager over og sammenligner de tilgængelige indikationer for at bedømme hvad der virker mest troværdigt.

Jeg ved ikke en pind om det her så jeg vil nøjes med at stille spørgsmål i stedet for at stille forslag. Hvad ville der være sket hvis automatpiloten ikke automatisk blev slået fra pga af modstridende instrumentinformationer? Eller bedre - man roder med at udvikle (har udviklet?) selvkørende biler som kan navigere i trafikken uden menneskelig back up. Hvis selvkørende biler kan klare at træffe kvalificerede og optimale valg i komplekse trafiksituationer - hvorfor slår autopiloten så fra i situationer som denne hvor de menneskelige piloter stort set er berøvet deres sanser, men skal agere på grundlag af modstridende instrumentinput. Ville det automatiske system ikke straks have forstået at den fart flyet kom op på skyldtes det var på vej ned og derfor forsøgt at rette op i stedet for at agere på grundlag af et enkelt instrument som altså uheldigvis viste forkert.

  • 1
  • 3

Ville det automatiske system ikke straks have forstået at den fart flyet kom op på skyldtes det var på vej ned


Så skal du lave et program der kan skelne mellem alle mulige fejlkombinationer, lige fra mindre fejlvisning til totals svigt, det sidste er egentlig det nemmeste at forholde sig til.
Man arbejder fortsat med skak-computeren.
Droner og selvkørende biler er endnu ikke fuldt overbevisende, fejlraten er endnu stor..

  • 3
  • 0

Selkørende biler hører ikke hjemme i denne sammenligning. De er langt mindre komplicerede, og er som det nævnes ovenfor, ikke specielt overbevisende endnu. Der vil være mange situationer hvor en selvkørende bil må melde hus forbi pga sensorfejl og dermed lade føreren overtage styringen ( eller stoppe kørslen).

Hvis ikke autopiloten kobles ud når der er comparatorfejl så risikerer du jo bare at autopiloten gjorde præcis det sammen som denne ulykke endte med.
Automatikken kan klare meget, men mennesket er stadig en ret god computer til at analysere unormale scenarier.
Og en automatik er i øvrigt også designet af mennesker.

  • 3
  • 0

Hvis selvkørende biler kan klare at træffe kvalificerede og optimale valg i komplekse trafiksituationer


Selvkørende biler har en stor fordel... Hvis alle signaler svigter: brems, stop motoren, tænd katastrofeblink, ring efter hjælp...

For et selvflyvende fly vil det tilsvarende være noget i stil med: Hold flyet stabilt i luften, find nærmeste lufthavn, find en ledig landingsbane, land med den rigtige hastighed og på det rigtige sted, brems, stop motoren, tænd katastrofeblink, ring efter hjælp... Det er de første punkter i flyets nødplan der er umuligt hvis computeren ikke får de rigtige signaler fra sensorerne...

  • 2
  • 0

Så du ikke den video Malthe linkede til, Glenn?
https://youtu.be/V9pvG_ZSnCc
;-)

Hej John og Carl-Erik

Det er kun et problem ved kraftig centrifugal-kraft.

En kop vands overflade, vil ved beherskede manøvrer, være omtrent vandret med horisonten.

Boing 747 lige nøjagtig mønstre 1G - og både piloter og passagerer er ikke i tvivl, hvis sådanne manøvrer udføres.

Mortoreffekten ved normal ligeud flyvning er betydeligt lavere end ved 1G-manøvrer eller take-off. Så piloter kan sagtens vurderer om deres motoreffekt og/eller styreplaner kan give kraftige G-virkninger.

Piloterne vil være bedre stillet med analog teknik når det digitale fejler.

Formentlig ville piloterne også kunne have gavn af et stjernekamera, til at tjekke GPS-retning. De flyver jo over skyerne det meste af tiden.

  • 0
  • 4

Boing 747 lige nøjagtig mønstre 1G - og både piloter og passagerer er ikke i tvivl, hvis sådanne manøvrer udføres.


Nu har både 707 og Concorden har demonstreret et tønderul så det kan en 747 også udføre.

https://www.youtube.com/watch?v=AaA7kPfC5Hk

https://www.youtube.com/watch?v=aSnh-4EiBYM

I mørke vil passagerene ikke registrere hvad der foregår, måske lidt forøget G påvirkning (drinks glasset vejer lidt mere), men ikke mere end et drej med høj krængning.

Uden kunstig horisont vil piloten heller ikke vide hvad han har gang i. Der er rutefly der er fløjet i jorden på den konto, uden at piloten har anet uråd.

  • 1
  • 0

Hvis der ikke er skyer, kan billige FIR-infrarøde detektorer måle horisonten:

droneuniversities.com: Thermopile:
Citat: "...
An infrared detector. Often used in pairs in UAVs to measure tilt and pitch by looking at differences in the infrared signature of the horizon fore and aft and on both sides. This is based on the fact that there is always an infrared gradient between earth and sky, and that you can keep a plane flying level by ensuring that the readings are the same from both sensors in each pair, each looking in opposite directions.
..."

Wikipedia: Thermopile.

June 13, 2008, diydrones.com: ArduPilot: New Thermopile Boards!:
Citat: "...
And sure enough, integrating those thermopile sensors into our autopilot has always been part of the plan--it's cheaper, better and more flexible. But how can we handle both stabilization and navigation with the modest Arduino chip? Well, you're just going to have to wait and see--trust me, it's cool ;-)
...
Warning: the individual thermopile sensors (this board needs 4) aren't cheap at low volume: almost $18 each. At the volume we're buying (100s) they fall in price to just $6 each, so unless you're keen to get going quickly on this you might as well save some money and wait for us to build the boards and sell them assembled. But for those fully infected with the DIY spirit, the component list is below.
..."

  • 0
  • 0

Selvkørende biler skal kunne håndtere en uventet og pludselig risiko som opstår mens de kører fuld fart på motorvejen. Det er jo det man påstår de kan klare jf de mange indlæg om selvkørende biler.


Og hvad ændre det? Det er stadig en meget mere simpel opgave end de muligheder som autopiloten i et fly har...

Bilen kommer kørende på motorvejen og der sker noget uventet... Bilen reagerer ved at holde banen, bremse og evt. stoppe helt... Er der frit kan den også forsøge at undvige...

Bilen kommer kørende på motorvejen og alle sensorer holder op med at virke på en gang... Hvad skal den gøre andet end at bremse?

Bilen kommer kørende på motorvejen og nogle sensorer holder op med at virke... Her er det naturligvis nødvendigt at programmet kan afgøre hvilke sensorer der er nødvendige for at bringe bilen sikkert til standsning og at der er overkapacitet således at den har en reel chance for at vurderer hvilke der er defekte... Tesla har f.eks 1 kamera i deres simple autopilot, 8 kameraer i deres avanceret autopilot og 12 kameraer i deres oplæg til selvkørende funktion...

  • 0
  • 0

Og hvad ændre det? Det er stadig en meget mere simpel opgave end de muligheder som autopiloten i et fly har...

For mig lyder det meget simpelt at flyet ikke kan nå op på næsten lydens hastighed hvis ikke den er i dyk.

Men mit spørgsmål er blot om ikke et automatsystem ville have klaret sagen bedre end de to piloter som åbenbart - i buldermørke - agerede på grundlag af et enkelt instrument - der viste forkert - men ignorerede to andre tilsvarende instrumenter der viste rigtigt samt både højdemåler og fartmåler - der også viste rigtigt.

Jeg har også ladet mig fortælle at man sagtens kunne flyve rutefly helt uden piloter men ikke gør det af frygt for passagerenes reaktion. Så igen, hvorfor slår man automatisk autopiloten fra fordi der kommer modstridende instrumentinfo - i dette tilfælde fra en defekt kunstig horisont ud af tre?

Jeg har som sagt ingen baggrund for at forstå situationen men synes blot det er underligt at piloterne kan køre flyet i jorden med meget høj hastighed uden at automatikken griber ind.

  • 0
  • 1

En hurtig tak til Ing.dk for at følge op på denne ulykkelige hændelse, vi var mange som talte om netop årsagen for efterhånden mange måneder siden, jeg personligt angav et tail-stall / is som en potentiel mulighed, at flyet blev fløjet i jorden på den oplyste baggrund er overraskende, men ikke chokerende.
Jeg skal ikke kommentere på selve artiklen, blot tilføje at flere end jeg (Kaptajn med 15 års erfaring) har tilbudt at hjælpe Ing.dk med deres artikler omhandlende luftfart, noget som er blevet afvist.

Som jeg igen og igen har forklaret her på forum så har luftfarten i sin jagt på en billigere operation gået fra at træne og udvikle piloters kompetencer, færdigheder og personlige egenskaber til kun at opfylde de absolutte minimale krav fra myndighederne, som igen har resulteret i et skill-fade scenarie aldrig før set i branchen. Piloter flyver med færre og færre timer, simulator træningen er minimal, udnævnelsen til kaptajn sker tidligere, alt i alt har man et produkt som er meget dårligere end for blot nogle få år siden.

Hvorfor sker der så ikke flere ulykker? fordi flyene hjælper, de er meget mere sikre end for nogle år siden, men det hjælper bare ikke når flyet ikke performer som det skal, for piloterne har i mange tilfælde ikke kompetencerne til at kunne redde dagen,

Jeg var der ikke den pågældende nat, jeg kan kun sige at den omtalte fejl er noget vi trænede ofte for 5 til 8 år siden i en simulator, underligt nok har jeg ikke set den siden.

Dette er naturligvis et fragtfly og mange vil hævde at dette ikke gælder den normale kommercielle drift med passagere, men fakta er at de fleste firmaer er presset på økonomien, og pilot træning ikke står øverst på listen, det er ikke så svært vel, en billet til Malaga koster 700 kr, en taxa fra Kastrup til centrum koster 350?

  • 6
  • 0

> Det er kun et problem ved kraftig centrifugal-kraft.
>..
> Boing 747 lige nøjagtig mønstre 1G - og både piloter og
> passagerer er ikke i tvivl, hvis sådanne manøvrer udføres.

Det er meget langt fra sandt. Flys selvoprettnde tendens betyder, at de fleste afvigelser fra ligeudflyvning, stadig vil ske koordineret, dvs. med apparent acceleration lodret nedad i flyets reference.
Forsøg viser at hvis man lader en pilot helt utrænet i instrumentflyvning styre et typisk fly uden visuel reference, rammer han ofte jorden inden for et par minutter. Flyet lægger sig typisk langsomt ind i en stigende krængning, hvilket kroppens balancesystem ikke registrerer, da piloten uvilkårligt korrigerer ved at trække "op", så han stadig oplever 1g, selvom han "falder" sidelæns nedad.
Jorden rammes stærkt krængende - næsten inverteret, og evt. uden piloten har opdaget at noget væsentligt er galt.
Der er en grund til at den ekstra træning instrumentrating er LANGT større end til hele det normale VFR flycertifikat.

En Boing 747 er godkendt i kategory Normal, hvilket vil sige +3.8g - -1.52g, og de grænser kan den uden videre opnå, også under koordineret flyvning hvor vandet stadig står vandret i glasset (ved negativ g vil vandet naturligvis forlade glasset, men så med glasset på hovedet :) )

Der er kendte opvisninger, hvor Airbus i store passagerfly har demonstreret både loops og tønderulninger - og i begge tilfælde med et glas vand der ikke spildte!
Tønderulninger har også været demonstreret af Airbus uden at passagerer opdagede det (jeg antager at gardinerne var trukket for)!
(Bemærk, at begge manøvrer er klassificeret som aktobatik, hvilket de store passagerfly ikke er godkendt til (uanset om man overholder normal kategoriens limits). Undlad derfor at prøve dette selv, og vær i givet fald opmærksom på at garantien bortfalder. For Airbus selv er der tale om en "testflyvning").

For begge manøvrer, er den tydeligste indikator dramatiske hastigheds- og højde-ændringer under manøvren, for at holde positiv g-kræfter rettet lige nedad i flyets reference.
En lidt opmærksom passager burde derfor have bemærket den dramatiske ændring i støjniveauet undervejs.
Det samme er tilfældet med piloten uden IFR træning ovenfor - han vil blot mangle træningen til at reagere (det klogeste i den situation, er formentlig at slå autopiloten til, og bruge den til at navigere ud af skyerne).

  • 1
  • 0

Jeg har som sagt ingen baggrund for at forstå situationen men synes blot det er underligt at piloterne kan køre flyet i jorden med meget høj hastighed uden at automatikken griber ind.


Den var jo netop slået fra, fordi noget ikke stemte mellem de to systemer. Havde piloterne ikke flået i styregrejerne, men ventet nogle minutter, indtil de havde bedre overblik, var det måske gået bedre.
I 10km højde havde de faktisk god tid uanset hvad fejlen var, og der var åbenbart ikke noget galt med flyet, bortset fra den elektronisk generede horisont. Piloterne burde have tænkt over, at de ikke mærkede nogle ændringer, da displayet gik amok.
Jeg har læst op på den gammeldags kunstige horisont, og den burde faktisk vise virkeligheden. Den har en lille vægt i bunden af dens lodrette akse, som kan give nogle meget små fejlvisninger afhængigt af flyets bevægelser og accelerationer, men intet der gør at man ikke kan stole på den indtil man har set på højdemåleren.

  • 2
  • 0

Så skal du lave et program der kan skelne mellem alle mulige fejlkombinationer, lige fra mindre fejlvisning til totals svigt, det sidste er egentlig det nemmeste at forholde sig til.
Man arbejder fortsat med skak-computeren.
Droner og selvkørende biler er endnu ikke fuldt overbevisende, fejlraten er endnu stor..

Jeg mener ikke dette er årsagen, nærmere trægheden i godkendelse kombineret med konservatisme omkring "sådan plejer man at gøre".
Det bliver uoverskueligt at lave et system, der skal overveje alle fejlkombinationer, og samtidig selv altid fejler sikkert. Men det kunne sagtens gøres for det enkelte instrument i dag.
En gammeldags gyro har ikke mulighed for sikkert at overvåge egen drift (bortset fra fejl på forsyning, enten af vacuum eller strøm), men kræver komplicerede krydscheck med adskillige andre instrumenter, hvilket komplicerer et system meget.
Men det er ikke tilfældet for en moderne INS data unit.
Den kan umiddelbart indeholde både 3x accelerometer og 3x gyro, hvilket i sig selv er tilstrækkeligt til at detektere de fleste (alle?) mulige fejlsituationer, dog først efter lidt tid (10-100 sec?). Hvis den er kombineret med en airdata computer, vil den kunne opdage flere og hurtigere. Og det ville kunne ske nærmest øjeblikkeligt hvis den også var kombineret med en magnetometer (normalt bruges i fly et flux gate til løbende korrektion af magnetisk nord ifht. gyro, hvilket er mere præcist, men at inkludere et billigt 3D MEMS magnetometer blot som reference til at detektere afvigelse i gyroen, ville jo være muligt).
Det ville tilføje flere fejlmuligheder, men de kunne umiddelbart holdes begrænset til samme INS/airdata enhed, der dermed blot ville få muligheden for at signalere når data var tvivlsomme.
Og hvor det er meget svært at lave en robust vurdering af HVILKET system der er fejlet, så er det et løst problem, at lave en robust identifikation af at "mindst et system er fejlet".
Kombinationen af INS/airdata computer er mig bekendt allerede normal, og når man alligevel har 2-3 redundans af begge, så er der ikke noget galt i at det er en kombineret enhed man har redundans af, og af en hel kombineret enhed bliver fjernet når en del af den fejler.
Et sådant fejlsignal kunne blot direkte flages til piloten, der så ville blive gjort opmærksom på at data fra denne gyro/INS/airdata platform var tvivlsom, og derfor blev tilskyndet til at krydschecke.
Tilføjelsen af sådant et system tilfører IKKE en masse ekstra risiko, tværtimod vil en sådan intern integritetscheck kunne ske uafhængigt af instrumentets øvrige funktion, og hvis den blot blev flaget til piloten, ville han kunne foretage vurderingen på tværs af instrumenter præcis som han gør i dag, HVIS han bliver opmærksom på fejlen.
Integritetschecket vil typisk kunne designes til med høj sikkerhed at fejle positivt, i tilfælde af interne fejl i checket. Risikoen begrænses dermed til at piloten bliver bekymret unødigt, og i de tilfælde vil hans krydscheck blot vise at instrumentet giver data identisk med hans backupinstrumenter.
Da en sådan fejl-flagning netop er standard for alle traditionelle "gammeldags" flyinstrumenter, så ville det være helt naturligt for piloten at tolke sådan et flag.
Selv en GPS har sådan en flagning, hvis data/signal er upålideligt, så det kan undre at man ikke gør mere for at flage fejl i INS og airdata. Det er svært at tro at en pilot ville stirre sig blind på en skærm med forkerte data, hvis der var et stort rødt flag på den. Og nogle instrumenter som f.eks. ILS fjerner iøvrigt blot deres data, når de flager dårligt signal, det var også en mulighed, idet der jo er backupdata til rådighed. Men vil dog nok kræve en mere grundig analyse af risiko ifm. usability/human factors, når en kunstig horisont dermed "forsvinder".

  • 0
  • 0

Du skulle have været sammen med den gruppe af faldskærmsspringere for ca. 20 år siden, som af en eller anden grund var nødt til at tage med flyet ned igen.
De sad og halvsov og det var først da en af springerne så ud af vinduet at de opdagede at piloten lavede tønderul på vejen ned - de kunne ikke mærke det i kroppen.
(jo, faldskærmspiloter har nok et lidt større legegen end almindelige trafikpiloter :-)

  • 0
  • 0

Richard, er ikke sikker på jeg forstår hele dit lange skriv.
Men der er næppe en sikrere branche end luftfart i forhold til at bygge på den viden der opnås ved ulykker. En del af denne process er også at vide hvornår man IKKE skal ændre noget på flyene, men måske hellere skal kigge på træning, kultur og kommunikation.
Dine observationer om INS/IRU og airdata i samme enhed findes allerede (ved ikke om det er på CRJ). Men de typer som har der kan du allerede isolere en fejlet del (du kan udelukke IRU eller Airdatadelen af en given unit eller begge samtidigt). Og du foreslår visning af comparatorfejl. Det findes allerede og det fik de også præsenteret i det givne tilfælde. Så skal vi gentænke og omdesigne noget af det allermest basale flyveteknik som findes i alle fly og som er basic viden for alle piloter pga ef en enkelt ulykke ? I et fly som fungerede som tiltænkt men hvor lige præcis denne kaptajn blev forvirret ? En flytype som flyver hundredetusindvis af flyvninger uden problemer og hvor lignende situationer ikke har givet andre ulykker end en loganmærkning ?
I det givne tilfælde kommer den svenske havarikommission med en række anbefalinger. Ingen af disse går på designet af flyet.
Alligevel sker der hver eneste gang det at en masse mennesker på fora som dette drømmer nogle specifikke og ofte fantasifulde løsninger op som kunne have reddet lige præcis dette scenarie. Det de fleste glemmer er blot at det som kunne have reddet lige præcis denne ulykke, med stor sandsynlighed havde kompliceret andre situationer således at der kunne opstå andre ulykker i ellers 'sikre' situationer.
Jeg fastholder, som angivet i et af mine svar højere oppe, at den givne situation bør adresseres med gennemsyn og tilpasning af træning i 'upset' og generel CRM.

  • 1
  • 0

Forsøg viser at hvis man lader en pilot helt utrænet i instrumentflyvning styre et typisk fly uden visuel reference, rammer han ofte jorden inden for et par minutter. Flyet lægger sig typisk langsomt ind i en stigende krængning, hvilket kroppens balancesystem ikke registrerer, da piloten uvilkårligt korrigerer ved at trække "op", så han stadig oplever 1g, selvom han "falder" sidelæns nedad.
Jorden rammes stærkt krængende - næsten inverteret, og evt. uden piloten har opdaget at noget væsentligt er galt.

Det er sikkert rigtigt; men et fly kan ikke krænge uden at ændre retning, så det burde en blot nogenlunde trænet pilot formodentlig kunne undgå ved bare at kikke på kompasset.

Jeg har kun været "pindeholder" en enkelt gang, men er blevet indprentet, at det absolut vigtigste instrument er airspeed indikatoren, så holder man øje med den (airspeed burde kunne automatiseres uden at tilkoble fuld autopilot), holder højden nogenlunde konstant med højdemåler og/eller variometer, og holder kursen konstant ud fra kompasset, så man undgår det farlige roll, burde en erfaren pilot kunne flyve nogenlunde sikkert i en situation som denne. Jeg tror, Mikael Knudsen har ret i, at uddannelsen er alt for dårlig, når begge piloter bl.a. helt kan overse det vigtigste instrument og nærmest flyve flyet i smadder i overspeed. Alt foregår normalt på autopilot, så der er alt for lidt routine i at flyve manuelt og håndtere fejlsituationer.

Det er nok også instrumentleverandørens skyld. Hvis man konstaterer, at to instrumenter viser forskellig, hvilket man åbenbart er i stand til aht. autopiloten, må hver instrument klart angives som utroværdigt - f.eks. ved at skifte farve - med mindre man har 3 eller flere målere (majority voting) og kan nøjes med at fejlmelde den defekte. Har man ikke den mulighed, må instrumenterne anbringes klods op ad hinanden, så man straks kan se, at de ikke viser ens, eller hvert instrument kan f.eks. forsynes med et lille slaveinstrument, der viser den anden måler. Ved den moderne computerskærmsinstrumentering kunne flere målinger vises oven i hinanden - f.eks. med rød og grøn, så den ensvisende del bliver gul eller brun (passer med kunstig horisont). Havde man gjort det på dette fly, var fejlen opdaget øjeblikkelig, og ulykken var nok ikke sket. Jeg mindes en film, der hed "Kinasyndromet". Her lukkede betjeningspersonalet det meste af vandet ud af reaktorindeslutningen, fordi en vandstandsmåler "hang". Der var flere andre målere, som viste korrekt; men ingen så på dem. God instrumentering er i høj grad et spørgsmål om psykologi og fokus på det væsentlige. Begynder man at blinke og dytte helt vildt, stresser man bare personalet/piloterne, så de næsten med garanti begår fejl.

  • 0
  • 0

Tilgengæld vil man som pilot ikke være et øjeblik i tvivl om at man er i et stall, det kildre nemlig så dejligt i maven ;-)
Hvis man kommer i et high-speed stall så er det dog en anden sag, men det er atypisk uden kraftige rorudslag.

Piloten med hænderne på styrepinden på AF447 fandt aldrig ud af at de var stallet. Når det er mørkt og man ikke ved hvilke instrumenter man kan stole på, så er det nemt at lave fejl.

Jeg var der ikke den pågældende nat, jeg kan kun sige at den omtalte fejl er noget vi trænede ofte for 5 til 8 år siden i en simulator, underligt nok har jeg ikke set den siden.

Dette er naturligvis et fragtfly og mange vil hævde at dette ikke gælder den normale kommercielle drift med passagere, men fakta er at de fleste firmaer er presset på økonomien, og pilot træning ikke står øverst på listen, det er ikke så svært vel, en billet til Malaga koster 700 kr, en taxa fra Kastrup til centrum koster 350?

Jeg vil ikke nedgøre værdien af træning. Hvis der skal være mere træning, så er det nok myndighederne der skal træde til og stille krav. I dette tilfælde kunne det også se ud som om CRM brød sammen ret hurtigt.

Når det er sagt så har der været mange situationer hvor selv meget erfarne piloter har lavet fejl når de skal diagnostisere problemer i stressede situationer. Der er problemer som her hvor piloterne ikke så fandt ud af at bruge de instrument der virkede. Eller AF447 hvor piloterne ikke stolede på den korrekte stall warning. Eller crashet i Amsterdam hvor piloterne ikke indså at en fejl på radar-altimeteret ville påvirke autothrottle systemet. Eller crashet på Taiwan hvor piloterne slukkede den gale motor – den eneste der virkede.

Jeg mener der er brug for teknologi der kan gøre det klart for piloterne hvilke instrumenter de ikke kan stole på. I dette tilfælde ville en tredje IRU give mulighed for at comparatoren kunne fortælle hvilket instrument der fejlede. Det er alt for nemt at lave fejl i en stresset situation – træning eller ej.

  • 1
  • 0

men fakta er at de fleste firmaer er presset på økonomien, og pilot træning ikke står øverst på listen, det er ikke så svært vel, en billet til Malaga koster 700 kr, en taxa fra Kastrup til centrum koster 350?


Michael Knudsen, du har ganske ret.
At ønske sig den billigste flybillet, uden at tænke over hvorfor den er så billig hos visse flyselskaber, er lige så begavet som at ønske sig den billigste kirurg ved sin første bypass operation.

Træning i flyvning på partial panel, altså på et instrumentpanel hvor et eller flere instrumenter er ude af funktion er desværre ganske utilstrækkelig.

Denne ulykke kunne være undgået hvis uddannelse og træning havde været bedre.

Venlig hilsen Bo Johansen
Pens. luftkaptajn

  • 4
  • 1

Til jer som mener dette havari kunne være undgået med bedre teknologi, vil jeg henstille til at I læser og forstår Lars Jensens sidste indlæg.

Startle Effect og Pilot Skill Degradation var begge vigtige aspekter i dette havari præcis som det var det ved havariet af AF447. Og der er kun en kur der virker mod disse to ting. Mere og bedre træning som udføres med kortere intervaller end det man ser idag (en gang hvert halve år i en simulator).

http://www.flightsafetyaustralia.com/2015/...

http://understandingaf447.com/extras/Gille...

Erfaring målt på antal timer i logbogen er en meget dårlig parameter til vurdering af en pilots færdigheder. Jeg definerer lidt humoristisk begrebet erfaring som evnen til at genkende en fejl næste gang jeg begår den. Omsat til flyvning er erfaring evnen til at genkende en situation man er havnet i, og at kunne relatere den til en tilsvarende situation fra træning (i simulator) eller fra en tidligere flyvning. Derudover er erfaring også evnen til at kunne genkalde den teoretiske viden omhandlende det fejlede systemer fra sidste gang man læste i manualen eller havde teori undervisning om emnet i forbindelse med træning. Problemet med erfaringer er at de skal vedligeholdes hvis de skal være i frisk erindring. Det samme gør sig gældende i forhold til manuelle flyvefærdigheder. Og som nævnt tidligere er dette ikke noget der kan vedligeholdes med en enkelt tur i simulator hvert halve år.

Indtil myndighederne vågner op og tvinger industrien til at ændre på mængden og kvaliteten af den træning piloter modtager, vil vi blive ved med at se havarier som denne, hvor mindre fejl på flyet resulterer i et totalhavari. Industrien er kun styret af resultatet på bundlinjen og et tab af fly med besætning og passagerer, anses som oftest bare som en del af det at drive virksomhed.

Piloter har dog stadig et ansvar. Deres ansvar består i at udnytte enhver lejlighed til at pudse færdighederne af i form af manuel håndflyvning uden hverken autopilot eller autothrottle, samt udnytte enhver lejlighed til at komme i manualerne og genopfriske deres teoretiske viden om systemernes virkemåde. Desværre kræver mange selskabers SOP'er stadig at piloterne håndflyver flyet minimalt, da flyvning på autopilot er mere behagelig for passagerne og er med til at spare brændstof. Piloternes lange roster, hvor de ofte lyver de maksimalt tilladte antal timer årligt, efterlader ikke meget tid eller energi til fordybelse i tykke manualer.

  • 2
  • 0