To tog var 177 meter fra at støde sammen under test af det nye signalsystem
more_vert
close
close

Få de daglige nyheder fra Version2 og Ingeniøren. Læs mere om nyhedsbrevene her.

close
Ved at tilmelde dig accepterer du vores Brugerbetingelser, og at Mediehuset Ingeniøren og IDA-gruppen lejlighedsvis kan kontakte dig om arrangementer, analyser, nyheder, tilbud mm via telefon, SMS og email. I nyhedsbreve og mails fra Mediehuset Ingeniøren kan findes markedsføring fra samarbejdspartnere.

To tog var 177 meter fra at støde sammen under test af det nye signalsystem

Nat-test af ERTMS-systemet mellem Frederikshavn og Sindal, arkivfoto. Illustration: Banedanmark

Sindal, 16. maj 2018, kl. 2:03. Sagsnummer SAG-77894-P5H5K2.

»To tog har haft en nærved-sammenkørsel, da de kørte test på strækningen Kvissel-Sindal, de kører mod hinanden uden forudgående melding og stopper 100 meter fra hinanden«.

Den vagthavende lokomotivfører­instruktør skriver sin indberetning få minutter efter, at to tog ved en fejl er blevet sendt i retning mod hinanden på den enkeltsporede strækning i Nordjylland.

De to tog ender med at holde bare 177 meter fra hinanden. Det er tæt nok på, til at de to lokomotivførere kan få øjenkontakt. Og forsvindende tæt på i jernbanesammenhænge, hvor bremselængden for et tog kan være over to kilometer.

»Prøvetogslederen har stoppet testkørslen indtil videre, da dette ikke må ske, de er meget rystede deroppe og kører begge tog tilbage til Frederikshavn, hvor de laver en briefing af hændelsen,« noterer lokomotivførerinstruktøren i sin indberetning, som Ingeniøren har fået aktindsigt i.

De to tog er sendt på skinnerne for at teste det nye digitale ERTMS- system, der skal erstatte det gamle ATC-system og de fysiske signaler langs jernbanen.

Det nye system skal sikre et »ensartet højt sikkerhedsniveau på hele jernbanen«. Men i modsætning til det gamle ATC-system kan det ikke forhindre to tog i at blive sendt i retning mod hinanden på en enkeltsporet strækning. Derfor går det galt, da et tredje system, den automatiske rutetildeling, under ERTMS-testen den forårsnat sender togene af sted fra Sindal og Kvissel.

»To tog med retning mod hinanden er enhver sikkerhedschefs værste mareridt. Det er noget af det værste, der kan ske på jernbanen,« siger Thomas Albøg Olsen, tidligere sikkerhedschef i DSB, som Ingeniøren har bedt om at gennemgå dokumenterne i sagen.

Ingeniøren har fået aktindsigt i en række dokumenter om hændelsen, herunder indberetningen til DSB. Illustration: DSB

Modstridende oplysninger

Frem til 2030 ruller Banedanmark ERTMS ud på landsplan under det såkaldte signalprogram til 23 milliarder kroner, der under stor offentlig bevågenhed er blevet forsinket med næsten et årti og fordyret med flere milliarder kroner.

Måske derfor er Banedanmark tilbageholdende med oplysninger om hændelsen mellem Sindal og Kvissel. Banedanmark har ikke selv offentliggjort episoden, og styrelsen afviser at stille op til interview. Bane­danmark afviser også at udlevere såvel lokomotivførernes indberetninger som togenes radiokommunikation med centralen i Fredericia, der kunne kaste lys over, hvad der skete den nat.

Ingeniøren er blevet bekendt med hændelsen via fortrolige kilder og har siden fået aktindsigt i DSB’s interne dokumenter om sagen.

I sine skriftlige svar til Ingeniøren udlægger Banedanmarks presseafdeling fejlen som »et bevis på, at systemet er sikkert og kan forhindre, at to tog kan kollidere i en situation som denne«. Det er nemlig ERTMS- systemet, der den nat automatisk bremser togene, forklarer Bane­danmark.

»Dette blev opdaget af systemet, som automatisk fik bremset de to tog, og de endte med at være adskilt med 150 meter. Nedbremsningen blev altså foretaget uden manuel indblanding, og uden at lokoførerne eller andre gjorde noget,« skriver Banedanmarks presseafdeling. Den udlægning fastholder styrelsen i to e-mails til Ingeniøren.

Men DSB’s interne dokumenter modsiger Banedanmarks forklaring. En fagmedarbejder fra DSB skriver tværtimod i en e-mail til DSB’s sikkerhedschef, at »lokomotivføreren bragte toget til standsning uden nødbremse fra systemet«.

Da Ingeniøren præsenterer Banedanmark for dokumenterne fra DSB, ændrer Banedanmark sin forklaring: Det var lokomotivførerne, der bremsede togene – men ERTMS- systemet ville have bremset dem, hvis ikke lokomotivførerne havde gjort det.

»Signalsystemet overvågede de to togs bevægelser og viste korrekte sikkerhedsmæssige data i førerrumssignalerne. Hvis lokomotivførerne ikke havde bragt togene til standsning, ville ERTMS systemerne have sikret, at de blev bragt til standsning i sikker afstand,« skriver Banedanmark i et nyt mailsvar.

Illustration: Nanna Skytte

Det tredje tog

Hvordan gik det så til, at de to tog blev sendt på kollisionskurs den nat?

Banedanmark understreger flere gange, at hændelsen udelukkende skyldes en menneskelig fejl i trafiktårnet i Fredericia. Men DSB’s dokumenter viser, at Banedanmarks egne ansatte i trafiktårnet ikke deler den opfattelse.

»Ingen har været oplyst omkring, at man har sendt to tog ud på strækningen mod hinanden. Martin Lundsberg oplyser, at de har kontaktet TCC i Fa, der oplyser, at det er en systemfejl!!!!« skriver lokomotivførerinstruktøren samme nat i en e-mail. Martin Lundsberg er prøvetogsleder i det ene tog, TTC er trafiktårnet i Fredericia.

Men her tager Banedanmarks ansatte ganske enkelt fejl, oplyser styrelsen. For at få belyst sagen har Ingeniøren bedt om at tale med den involverede fjernstyringsleder, men Banedanmark ønsker ikke, at han bliver interviewet.

Det står dog klart, at flere faktorer har bidraget til hændelsen: De to tog bliver sendt ind på den enkeltsporede strækning mellem Frederikshavn og Sindal af det automatiske rutetildelingssystem ARS uden menneskelig indblanding.

Den menneskelige fejl består i, at det ene tog ikke bliver bedt om at vente ved Kvissel Station midt på strækningen, hvor der er et par hundrede meter dobbeltspor, så de to tog kunne passere hinanden. En del af forklaringen er, at der den nat også befandt sig et tredje tog på strækningen.

»Fjernstyringslederen var på det aktuelle tidspunkt optaget af et testforløb med det tredje tog. Togafviklingen for de to tog med modsat­rettede togbevægelser var styret af automatisk rutetildeling og fjernstyringslederen har ikke haft sin opmærksomhed rettet mod disse og deres indikering på overvågningsskærmene,« skriver Banedanmark.

Tillader tog på kollisionskurs

Det er her, det gamle ATC-system ville have sagt fra. Det gør det nye ERTMS-system ikke.

»Det er korrekt, at der i Banedanmarks gamle signalsystem ikke kan stilles modsatrettede togveje mellem stationer. Mellem de berørte stationer er der i det gamle signalsystem kun en sporsektion, og der kan derfor ikke igangsættes flere samtidige togbevægelser heri,« forklarer Banedanmark.

Med det nye ERTMS-system er den 14 kilometer lange strækning derimod opdelt i flere sektioner på omkring tre kilometer. Systemet tillader ikke to tog i samme sektion og ville derfor ifølge Banedanmark have bremset de to tog med omkring 100 meters afstand. Men det forhindrer altså ikke, at to modkørende tog kører ind på en enkeltsporet strækning, hvis fjernstyringslederen som i dette tilfælde ikke opdager situationen.

»Det her er en fadæse. Det er helt utilgiveligt, at de to lokomotivførere har stået i den situation uden nogen form for varsel. At se tre hvide lys på en enkeltsporet strækning er en chokerende oplevelse for en lokomotivfører,« siger Preben S. Pedersen, næstformand i Dansk Jernbaneforbund, som repræsenterer landets lokomotivførere.

»Med det nuværende signal­system kan lokomotivførerne være sikre på, at hvis de passerer et grønt lys, så bliver de ikke mødt af et modkørende tog. Det er ikke tilfældet med det nye ERTMS-system,« siger han.

Læs også: Banedanmark hemmeligholder konsulentbudget: Er steget med mindst fire milliarder

På trods af lokomotivførernes oplevelse var der ifølge Banedanmark ikke nogen risiko for, at de to tog ville kollidere. Dokumenterne i sagen viser, at det ene tog i forvejen holdt stille, da hændelsen skete. Det andet tog kørte langsomt under testen, ifølge Ingeniørens oplysninger ned til 40 km/t. Men var hændelsen endt i en kollision, hvis begge tog i stedet havde kørt med 100 km/t?

»Nej. Det var ikke muligt i situationen at kunne køre med eksempelvis 100 km/t. Køretilladelserne tillod ikke togene at køre med højere hastighed, idet de begge var tæt på deres overvågede endepunkt for køre­tilladelserne (enden af hver deres sektion, red.),« skriver Banedanmark til Ingeniøren.

Intet varsel

Derimod advarer ERTMS-systemet hverken fjernstyringslederen i Fredericia eller de to lokomotivførere om, at to tog har retning mod hinanden.

Banedanmark oplyser, at »signalsystemet både har indikeret tilstanden korrekt over for fjernstyringsleder og begge lokomotivførere«. Det indebærer, at fjernstyrings­lederen, som altså i situationen har været uopmærksom, kan se alle tog på sine overvågningsskærme, »men der forekommer ikke en særlig advarsel i forbindelse med modsat­rettede togbevægelser«.

Og i togene har lokomotivførerne ingen mulighed for at se, at der er andre tog på strækningen. Instrumenterne giver »ingen særskilt indikation af, at der er en modsat­rettet togbevægelse i en efterfølgende sektion – der indikeres alene overvågningshastighed samt afstand til afslutning af køretilladelse,« skriver Banedanmark.

Med andre ord indikerer systemet den nat, at togene skal bremse, men de to lokomotivførere opdager først det modkørende tog, da de med få hundrede meters afstand får øje på hinanden.

»Det var ikke noget, vi var informeret om skulle foregå i vores test, så vi var selvfølgelig overraskede over pludselig at se 3 hvide lys imod os,« skriver den ene lokomotivfører i sin indberetning.

En sikkerhedsmæssig hændelse?

Dokumenterne viser også, at Banedanmark har valgt ikke at registrere episoden som en sikkerhedsmæssig hændelse.

En sikkerhedsmæssig hændelse omfatter alle ­uregelmæssigheder, der ikke har medført en ulykke, men som kunne have fået betydning for jernbanesikkerheden. Sikkerhedsmæssige hændelser skal indberettes til Trafikstyrelsen, og hændelser med risiko for alvorlige ulykker skal indberettes til Havarikommissionen.

Dokumenterne fra DSB viser også, at DSB’s sikkerhedschef ikke deler Banedanmarks opfattelse af sagen.

»Jeg er ikke helt enig i, hvorvidt det er en hændelse – det uagtet at systemerne håndterede situationen, så det ikke blev til en ulykke – er det vel stadig et brud på en procedure, hvilket i min optik er at klassificere som en hændelse?« skriver sikkerhedschef Carsten Dam Sønderbo-Jacobsen i en e-mail til en anden DSB-ansat.

Samme vurdering af situationen lyder fra hans forgænger på posten.

»Der er ingen tvivl om, at dette her var en sikkerhedsmæssig hændelse. Der var jo ikke en planlagt del af prøvekørslen, at de to tog skulle sendes af sted mod hinanden. Der er sket noget, som ikke må ske,« siger Thomas Albøg Olsen.

Banedanmark erkender over for Ingeniøren, at »det var uhensigtsmæssig situation«, som ikke skal gentage sig.

»Det er fuld forståeligt, at de respektive lokoførere fik sig en forskrækkelse. Det anerkender vi fuldstændig. Forskrækkelsen er formentlig funderet i, at med det eksisterende signalsystem er denne situation en utænkelig og farlig situation. Lokoførerne var ikke blevet orienteret om, at denne situation var en teknisk mulighed, og at togene automatisk ville nedbremse. Det vil Banedanmark dog fremover orientere lokofører om inden en test,« skriver styrelsen.

Aktindsigt: Nærvedsammenkørsel Under Testkørsel Af ERTMS by Ingenioeren on Scribd

Selv om BD måske har ret, i deres påstand om at der ikke var noget sikkerhedsmæssigt problem, virker det ikke specielt gennemtænkt, at man kan bringe to tog i en position, hvor det ene tog skal bakke.
I forhold til det nuværende system, er det tilsyneladende muligt for at to tog i samme retning, kan køre med blokafstand (2-3 km), mod idag stationafstand (8-12 km) på enkeltspors strækninger.

  • 3
  • 1

.. men åbenbart er der på enkeltsporede strækninger flere sektioner mellem dobbeltsporede vigestrækninger. Så to (eller flere) tog kan køre i samme retning på strækningen. Men sikrer man sig, at for modkørende tog kræves, at alle sektioner mellem vigestrækninger skal være frie? Det håber jeg da.

  • 3
  • 2

Det selvfølgelig ikke kunne ske "i virkeligheden"!
Desværre har DK for længe siden meldt sig ud af virkeligheden. Den er for besværlig.
Heldigvis findes historisk belæg for, at det kan lade sig gøre at krydse grænsen i begge retninger.
Men med DF ved pinden, spilder jeg ikke min tid på, at håbe på en mindre virkelighedsfjern kultur i DK.

Alvorlig talt: det er en test-strækning, som åbenbart har funktionelle begrænsninger, men det blev bare overset. Den slags sker under test. Det er derfor, man bruger penge på dem!

Jeg ved heller ikke, hvor meget øjenkontakt man har om natten på 177 meters afstand?

  • 0
  • 6

Meget interessant! Der er tydeligvis nogle indbyggede muligheder i det nye signalsystem som bør henvise Bane Danmarks projektflok til en god omgang skrivebordsgynmastik omkring semantikken af sektioner nu hvor de har fået tilbagemeldinger fra den virkelige verden.

Særligt interessant er det at signalsystemet skaber en umulig trafiksituation hvor der kræves manuel indgriben. Det er tydeligvis en ommer! Godt dette blev opdaget under test.

Endnu mere interessant er det at der kræves manuel indgriben fra en trafikleder for at undgå umulige trafiksituationer. Den slags bør trafiksystemet simpelthen udvikles til selv at kunne håndtere på sigt. Det kunne godt tyde på at også leverandøren skal tilbage til skrivebordet for at gentænke rammesystemts muligheder!

  • 3
  • 1

Med det bjerg af risikoanalyser, der skal foretages inden for jernbanen, burde den situation være en veldefineret test af systemet, men samtidig burde der være alarmer for to toge på samme strækning mellem vigespor. Kunne det tænkes at de involverede ville fortælle lidt flere fakta, hvis ING stilen var knap så sensations-lysten?

  • 3
  • 0

men åbenbart er der på enkeltsporede strækninger flere sektioner mellem dobbeltsporede vigestrækninger. Så to (eller flere) tog kan køre i samme retning på strækningen. Men sikrer man sig, at for modkørende tog kræves, at alle sektioner mellem vigestrækninger skal være frie? Det håber jeg da.

Hvorfor håber du det? Det vil da være en totalt unødvendig besværliggørelse af tingene.
Hvis det ikke er planlagt giver det selvfølgelig forsinkelser, men derfor kan man da godt planlægge med den slags kørsel. Det kan være til et planlagt holdested eller for at give plads til et tredie tog der skal vendes bag ved det ene.

  • 2
  • 1

Men det er da smart at man kan køre ét tog til et planlagt holdested og vende det planlagt, mens et andet er på vej mod samme planlagte holdested.

Et planlagt holdested, et trinbræt, er optaget i køreplanen. Typisk er køretiden mellem krydsningstationer 6-8 minutter, så er der ikke megen tid til at vende et tog, man kan til nød trække et tog ud på hovedsporet, for at rangerer det ind på et andet spor. Men med afviklingen af det meste godstrafik til lokalstationerne, er det en option der kun vil blive brugt i meget begrænset omfang, typisk ved driftsforstyrelser eller sporarbejde.

  • 0
  • 1

Først og fremmest en stor tak, til de lokomitivfører og andre, der hver dag følger reglerne og sikre os andre mod ulykker. TAK

Hvilken afstand vil være rimelig, hvis 100 m er en lille margin? Sporene ender i Frederikshavn. Hvor lang afstand vil være rimelig? Den nye station i Frederikshavn ligger jo ved havnen, så der kan vel netop være rim mv. på sporet. Kører toget for langt kører det gennem stationen.

For dem der ikke kender Frederikshavn station, så er der nogle billeder her: http://www.jernbanen.dk/forum/index.php?id...

  • 0
  • 0