Selvransagelse hos norsk forsvar: Fregat forliste efter stribevis af fejl

Illustration: Jakob Østheim / Forsvaret

Vejret var godt og sigtbarheden var fin. Derfor var det i første omgang noget af et mysterium, da den norske fregat KNM Helge Ingstad og tankskibet Sola TS kolliderede i Hjeltefjorden vest for Bergen omkring klokken 04.00 den 8. november 2018 og siden sank.

Siden er kollisionen blevet undersøgt til bunds af både det norske politi, Havarikommissionen, søværnet, Arbejdstilsynet og konsulentvirksomheden PWC, ligesom der er rejst en række sager ved de norske domstole.

Læs også: Norsk havarikommission finder svaghed – kan findes i alle norske fregatter

Nu viser en ny intern rapport fra det norske forsvar, at en lang række fejl og sikkerhedsbrud tilsammen resulterede i forliset af det tre milliarder kroner dyre krigsskib. Forsvaret har i alt undersøgt 88 sikkerhedsbarrierer, som skulle have forhindret denne type ulykke.

»Barriereanalysen har identificeret til sammen 88 barrierer, hvoraf 53 blev brudt ved hændelsen. De brud og manglende barrierer lå indenfor både det menneskelige, tekniske og organisatoriske domæne. Barrierebruddene gengives ikke i detaljer, da dette er klassificeret information i henhold til Sikkerhedsloven,« skriver det norske forsvar i rapporten.

Fra Havarikommissionens tidligere rapporter ved vi dog, at der samlet set har manglet erfaring og kompetencer blandt mandskabet, ligesom samarbejdet i ledelsen har været dårligt, og at der har været en række tekniske fejl på skibets udstyr.

Læs også: Fregatten sank med en række af verdens mest avancerede maritime våben om bord

Vandet spredte sig gennem propel-aksler

I Forsvarets egen opsamling af sagen skriver de, at besætningen troede at de havde mistet kontrollen og manøvreevnen over fregatten, også selvom de faktisk genvandt kontrollen over motoren kort tid efter kollissionen. Det skyldes også tekniske fejl, blandt andet at lyset i instrumentbrættet på broen ikke blev genetableret.

Fra Havarikommissionens tidligere rapport ved vi blandt andet, at besætningen på KNM Helge Ingstad forvekslede lysene fra tankskibet med lysene fra olieterminalen og derfor troede, at de ikke kunne svinge til styrbord. Mandskabet på Sola TS bad fregatten svinge til styrbord, men ifølge Havarikommissionen opfattede mandskabet på Helge Ingstad, at det ville have ført dem direkte ind i det oplyste objekt. Desuden troede mandskabet på Helge Ingstad, at de kommunikerede med et af de andre fartøjer, som kom i nordgående retning, ikke TS Sola. Da de opdagede, at de var på kollisionskurs, var det allerede for sent at svinge og undgå kollisionen.

Læs også: Ekspert: Havareret norsk krigsskib til 3 mia. kr. vil aldrig sejle igen

En 'sikkerhedskritisk svaghed' gjorde, at vand spredte sig i skibet gennem propel-akslerne. Denne svaghed kan også være til stede på det norske søværns fire andre fregatter. Og så var der vagtskifte på broen umiddelbart inden ulykken.

Fregatten nåede at ligge på havets bund i omkring fire måneder, før det blev bjerget i en kompleks redningsaktion. Foreløbige undersøgelser viser at skroget kan reddes, mens det er mere usikkert om motorer og elektronikken om bord kan bruges igen.

Læs også: 14 spørgsmål om fregat-havariet: Læserne spørger – eksperterne svarer

Denne animerede video viser forløbet op til og under forliset. Videoen er produceret af den norske havarikomission.

Selvransagelse: For lidt fokus på sikkerhed

I den nye interne rapport erkender det norske forsvar også, at der har været mere fokus på at løse søværnets operative leverancer, og at det er sket på bekostning af sikkerheden ombord.

Det har fået kontraadmiral Nils Andreas Stensønes, der er chef for det norske søværn, til at fremlægge 10 anbefalinger til nye investeringer, og tiltag som skal forebygge lignende situationer i fremtiden.

»Kollissionen mellem KNM Helge Ingstad og Sola TS er ulykken som aldrig skulle have fundet sted. Den har medført store og varige ændringer i Søværnet og Marinen. Dette viser at vi aldrig kan slå os til ro med kvaliteten på eget sikkerhedsarbejde, skriver Nils Andreas Stensønes på det norske forsvars egen hjemmeside.

Han foreslår blandt andet at installere Voyage Data Recorder (VDR), altså en slags sort boks, som vi kender fra fly, på alle de norske krigsskibe.

Samtidig har forsvaret også indgået en aftale med DNV GL om at blive inkluderet i det globale haveriberedskab, ERS-tjenesten. Derudover skal sikkerhedskulturen opprioriteres i hele det norske forsvar.

>>

sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Jeg synes at hastigheden for Helge Ingstad på 17-18knob virker ret voldsom i denne fjord med megen anden trafik. Jeg kan også undre mig over at fregatten åbenbart ikke ved hvor den er. Bruger de hverken radar, søkort eller GPS?

Minder om historien om det amerikanske krigsskib, der mente at et fyrtårn burde vige for den amerikanske flåde.

Bagklogskab fra en landkrabbe, men alligevel.

  • 2
  • 6

Sola TS er et isforstærket shuttletankskib, så kollision kan nærmest sammenlignes med at kaste en øldåser mod en armbolt, og så tørrer øl af armbolten så den ikke ruster....

  • 12
  • 0

Jeg kan også undre mig over at fregatten åbenbart ikke ved hvor den er. Bruger de hverken radar, søkort eller GPS?

Jo de viste godt nok hvor de var, men de viste ikke at TS Sola sejlede, set gennem vinduerne så det ud som om TS Sola fortsat lå langs kaj ved Sture terminalen. Det har jeg også oplevet, at det kan være svært at se et skib det ligger fuldt oplyst, med en oplyst by i baggrunden, på en i øvrigt sort nat. Havde vagthavende fuldt med på radaren havde han set TS Sola bevæge sig. Hvis der er nogen på broen der har fulgt sejladsen på radaren, er det ikke lykkedes vekommende at videreformidle det til vatghavende. TS Sola har formentlig også give melding om afgang på VHF-radioen, men den melding er formentlig "druknet" i vagtskiftet.

  • 3
  • 0

Svar på:

Ja, men vagthavende havde den opfattelse at TS Sola fortsat lå fortøjet ved Sture terminale, man havde ganske enkelt fejlbedømt afstanden. Derfor ville man ikke passere vest om!

Hvorfor laver man ikke alle lanternerne om, så de udsender lys med amplitudemodulation, som sender uopfordrede lysbaserede signaler som kan indeholde "hvem er jeg", "hvad er jeg", "min (formodede) position", "min (formodede) kurs", "min (formodede) hastighed". Hvis lanternerne er lysdiodebaserede kan de moduleres direkte via strømforsyningen.

Det må gerne være automatiseret og hurtigere end dette - fx denne.

  • 1
  • 2

AIS- systemet giver allerede alle disse informationer, men det kræver jo, at besætningen holder sig orienteret, og følger trafik på udstyret, der endda har flere alarmmuligheder.

Her har man været uendelig langt fra det, der til daglig kaldes godt sømandskab.

  • 6
  • 0

Skærmen har endda et felt:

DANGER TARGET INFORMATION

Shows the following dangerous target information:

• MMSI code or name, if the name is programmed.

• CPA : Closest Point of Approach (unit: nautical mile)

• TCPA: Time to CPA (unit: minut

  • 5
  • 0

Nej, søfartsreglerne gælder uanset AIS eller ej.

Selvfølgelig men når man med vilje gør sig svær at se, så må man også i højere grad antage ikke at være blevet set. Når en besætning på et sådan skib ikke engang kan finde ud af det, selvom modparten gentagne gange råber dem op, så er der noget helt galt.

Skåret ud i pap, så kan man sige at en døv og usynlig (blind også) speedbåd bør vige for de andre, der slet ikke kan nå at flytte sig hurtigt nok, søfartsregler eller ej.

I øvrigt har søfartens vigeregler (pligt til også at holde sin kurs) et problem hvis mere end to både er involveret. I forhold til den ene båd skal du holde din kurs, men i forhold til den anden skal du vige.

  • 1
  • 5
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten