Sao Paulo-pilot: Drej, drej, drej!

»Kun én reverser. Spoiler ingenting!«

Det sagde den 53-årige pilot Henrique Sephanini De Sacco i sine sidste sekunder. Og sådan lød den første indikation på, at noget var galt, da hjulene fra TAM Airlines 3054 havde rørt Sao Paulos drivvåde og yderst korte landingsbane. En landing, som 17. juli kostede 187 passagerer og 12 personer på landjorden livet.

Nu kaster udskrifter fra den sorte boks mere lys over de skæbnesvangre sekunder.

Udskriften indikerer, at piloterne ikke fulgte landingsproceduren, skriver den brasilianske avis Folha de S. Paulo. Piloterne forsøgte først få sekunder efter landingen at aktivere de såkaldte thrust reversere, der vender motorernes luftstrøm fremad for at opnå en bremseeffekt.

Dertil kommer, at den ene thrust reverser ikke virkede. Det havde den ikke gjort det i flere dage, men flyets ejere TAM Airlines havde vurderet, at funktionsfejlen ikke var alvorlig nok til at holde flyet på jorden til en reparation.

Da Henrique Sephanini De Sacco kom med sin udmelding, svarede hans co-pilot, 54-årige Kleyber Lima:

»Se der! Brems. Brems. Brems.«

»Jeg kan ikke. Jeg kan ikke. Åh Gud. Åh Gud,« kaldte Henrique Sephanini De Sacco tilbage.

Kleyber Limas sidste ord på optagelsen var:

»Nu! Nu! Drej, drej, drej!«.

Gåshåndtag stod forkert

Optagelserne fra den sorte boks viser også, at det ene af flyets gashåndtag var sat i den forkerte position, da det landede.

Fejlen fik flyet til at forøge farten i stedet for bremse, hvilket ville have forværret en allerede yderst kompliceret landing for piloterne.

Dertil kommer, at landingsbanen i Sao Paulo var våd efter en kraftig regnskylle og under reparation, da dræningssystemet ikke virkede ordentligt.

Direktør i danske Cimber Air og luftkaptajn, Jørgen Nielsen, understregede få dage efter ulykken over for Ingeniøren betydningen af thrust reversere og en pilots snarrådighed ved en redningsaktion:

»Hvis forsøget skal kunne lykkes, så skal piloterne tage beslutningen næsten i samme øjeblik, flyet rører jorden. Blot få sekunder senere vil det oftest være for sent, for flyet er jo i fuld fart på vej ned ad landingsbanen, fuldt konfigureret til landing - med luftbremser, fuldt sænkede flaps og alt muligt, der giver stor luftmodstand. Det tager tid at få alle de ting tilbage på plads, som vil bremse en eventuel ny acceleration. Folk, der er vant til at lande på korte baner, er "go-mindede". Det vil sige, at de er mentalt forberedte på at give fuld gas og på lynhurtigt at omkonfigurere flyet til at lette igen, næsten før det lander,« fortalte, direktør og luftkaptajn, Jørgen Nielsen.

Men hvis nu en pilot i forvejen ved, at han ikke har en fungerende thrust reverser, at landingsbanen, han skal bruge, er meget kort, og at der plejer at være problemer med aquaplanning på banen?

»Ja, det er jo nærmest opskriften på en ulykke, du remser op der,« sagde Jørgen Nielsen.

Dokumentation

Folha de S. Paulo: Falha no Airbus da TAM ocorreu dois segundos antes do pouso

Emner : Fly
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Det er chokerende læsning at det fly, der forulykkede i Sao Paulo, havde en afgørende funktionsfejl, der havde været kendt i flere dage. Dem, der havde ansvar for at flyet ikke blev repareret, inden det blev sendt ud at flyve med passagerer igen, burde straffes som medskyldige i mandrab. Det samme med de ansvarlige for, at broen i Minneapolis ikke blev vedligeholdt. Hvis de ansvarlige virksomhedsledere, politikere og embedsmænd ikke bliver straffet hårdt kommer disse unødvendige ulykker fortsat til at ske.

  • 0
  • 0

Nu skal man nok lige klappe hesten, indtil der ligger en udtalelse fra havari-kommisionen.

Men det er altså uden diskussion kaptajnen der har ansvaret for at alt reglementeret udstyr på flyet virker forud for en flyvning! Fra fly fabrikanten ligger der en "Minimum Equipment List" som er en del af flyets godkendelse, og fortæller hvilket udstyr der SKAL virke for at man må flyve. Det er kaptajnens ansvar at den er overholdt. Og hvis det ifølge den liste er lovligt at flyve med en reverser inop., så er det kaptajnens ansvar at vurdere om en flyvning under de givne forhold (banelængde, landingsvægt, meteorologiske forhold etc) er forsvarligt.

Det vil iøvrigt undre mig meget hvis det skulle være lovligt at flyve uden virkende thrustreverser... Men det vil som sagt komme frem af havari-kommisionens rapport. Hvis du er utålmodig kan listen for den pågældende flytype sikkert findes på nettet. Jeg tror ikke den vil være lande-afhængig på så vigtigt et punkt, så du kan sikkert finde den på eng.

En anden ting er så at der måske har været et pres "oppefra" på kaptajnen for at flyve alligevel. Og det er naturligvis helt uacceptabelt og kan måske retsforfølges i sig selv, hvis det viser sig.

Men når kaptajnen sidder i sit fly, så har han det fulde ansvar.

  • 0
  • 0

"Google and you shall find":

Listen hedder faktisk en MEL "Minimum Equipment List", og der er en fin diskusion om den i anledning af Sao Paulo uheldet her: http://aluwings.blogspot.com/2007/07/minim...

Her er et link til den amerikansk (FAA) godkendte MEL liste for en A-320 her: http://www.opspecs.com/AFSData/MMELs/FINAL...

Og af den fremgår det (s.280, "page 78-1") at man GERNE må flyve med en reverse thruster inop. på visse betingelser. Jeg citerer her den første og mest relevante: "One [thruster] may be inoperative provided: a) Inoperative reverser is deactivated and secured in the stowed position, and no operations or procedures require its use"

Det er muligt at der er flere begrænsninger i Brazilien.

Men umiddelbart ser der ud til at det var lovligt at flyve flyet. Dermed er ansvaret stadig pilotens, hvis han har landet på en bane hvor vandmængderne gjorde at han ikke kunne bremse uden thrust reverser. Flyets manual indeholder bremselængder uden thrust reverser. Og vandmængderne må have fremgået af lufthavnens flyveudsigt (METAR) eller en notits (NOTAM). Begge dele som han kræves at have sat sig ind i.

  • 0
  • 0

Desværre er der langt mellem de seriøse kommentarer her på ing.dk. Alt for mange læsere bidrager med mystiske teorier og udokumenterede påstande. Selv journalisterne skriver ofte noget forfærdelig vrøvl. Jeg tør knapt læse om emner jeg ikke har forstand på..jeg ved jo ikke hvad jeg bliver bildt på ærmet..

Richard Tøpholm er en positiv undtagelse. Godt gået.

Jeg kan tilføje, at MEL er baseret på dokumentation fra MMEL, det ekstra M står for Master, som er flyproducentens dokumentation. (M)MEL er godkendt af alle de myndigheder som har noget med international luftfart at gøre. I DK er det SLV (DCAA). På internationalt plan er det JAR-OPS og JAA. Og det er helt korrekt, at uanset hvor lang tid MEL'en tillader, at der opereres med en fejl, så er det alene commanders ansvar og beslutning, om han vil acceptere at flyve med fejlen. Tidsintervallerne opdeles i A: fejl som ofte SKAL rettes før flyvning. B:Fejl som der kan flyves med i 3 dage. C: fejl som der kan flyves med i 10 dage, og D: fejl som kan flyves med i 120 dage. En "uvirksom" reverser er en "C" fejl og må derfor opereres med i 10 dage. "D" fejl kan være ekstra-udstyr som flyproducenten ikke kræver skal være indstalleret. I øvrigt kan jeg henvise til mit indlæg i den anden artikkel "Fløj med ødelagt bremteknik" fra Sao Paulo ulykken, hvor jeg beskriver effekten af thrust reversers og hjulbremser med dokumentation fra Airbus manualen.

  • 0
  • 0

Det er hvad jeg godt ville vide, hvorfor i alverden de ikke opgav landingsforsøget?? Som tidligere påpeget i en anden artikel her om det samme emne, skal en pilot være klar til at give gas hvis ikke han mener landingen går godt.

Idet de af uransagelige grunde gav halv kraft fremad på den ene motor, opgav de at få groundspoilers og autobrake til at virke. Sådan er flyet nu indrettet da det skal være muligt at starte igen og når man giver gas er det altså et signal om at man ikke vil stoppe! En af de formodede "skyldige", Airbus, anklages nu for ikke at have monteret en alarm, der advarer piloten om at han har givet gas selv om han vil lande. Jeg tvivler stærkt på at det ville være muligt at lave en sådan indretning...uden at tage piloten helt ud af systemet. Det er netop indrettet sådan at hvis han ikke er glad for landingen, skal han bare give gas, så får han ikke spoilers og bremser til at stoppe ham. Så medmindre man implanterer et hjerneinterface, der ufejlbarligt kan granske pilotens motiver og ræsonneringer, skal det nok glemmes.

Det at politiet i Sao Paulo nu vil skyde skylden på så mange andre faktorer, kan jeg kun se som et resultat af den samme tendentiøse og subjektive tendens der trives fint på disse sider, såvel som på den side der er refereret til ovenfor som "en fin diskussion" :En kommerciel pilot der gerne vil være forfatter og øver sig på sin blogside, (http://aluwings.blogspot.com/2007/07/minim...) et sted siger han: while the technicians thrash away at command central, trying to keep everything together - trying to keep up the facade that it's all under control. But if it is, it's not by much. Sikke dog en gang sludder, sikkert noget det brede publikum vil sluge med hår og vorter. Det er ligesom det smager bedre sådan...

Det har længe irriteret mig at pressen i Brasilien har skrevet så dårligt om emnet men nu kan jeg da se at de langt fra er alene om det. Hurra for det.....

At flyets ene reverser ikke virkede kan nok have haft en indflydelse på ulykken, jeg vil tro det kan have medvirket til at forvirre piloterne da de skulle stille gashåndtagene til landing men kom til at give gas. Reversernes bremseformåen må ikke medregnes i flyets totale bremseformåen, men de havde stadig en der virkede og dermed et es i ærmet. De skulle have kunnet lande sikkert uden reverser med den (glatte)bane der var til rådighed og med den aktuelle vægt, jeg har ikke set nogen med forstand på det påstå det modsatte. Banen var glat, den var nyrenoveret da den gamle overflade var blevet for slidt og var glat. Desværre havde de endnu ikke fået skåret de riller, der skulle sørge for vandets afledning og det er rigtigt at nogle fly havde haft problemer tidligere men så må jeg spørge hvordan vi i norden klarer at lande fly med sne og is på banen? Bremsekoefficienten er en kendt størrelse og kan faktoreres ind og mange andre fly har da også brugt banen, fulde af passagerer og fragt. Hvorvidt træthed, sygdom eller andre faktorer kan have spillet ind kan vi nu kun gætte om.

Hvad MEL'en angår og de mange indlæg herom, så vil jeg opfordre til at drage en sammenligning med en atlanterhavskrydser. Flere motorer, tusinder af kahytter, restaurant, forlystelser o.s.v., med andre ord, en teknisk kompliceret størrelse fuld af udstyr og foranstaltninger, der skal sørge for at skibet kan transportere en masse mennesker sikkert fra A til B. Selvfølgelig bliver den ikke bygget sådan at hvis nogle fejl i systemerne sniger sig ind, skal man fluks stoppe og reparere det hele, ellers standser den, den sejler videre fordi der er andre systemer der tager over, flere elektriske kilder, flere navigationsenheder, flere styresystemer o.s.v. o.s.v. Flyet er uhyggeligt dyrt og koster formuer hvis det står stille, så det bliver designet til at kunne forblive i drift ved hjælp at de mest sofistikerede metoder der kan opdrives. Jo nyere flyene er, desto mere raffinerede er de med overvågningssystemer der bliver bedre og bedre til at analysere situationen og hjælpe piloterne og teknikerne, de kan programmeres til at kunne tage højde for de mest usandsynlige situationer. Så er det MEL'en kommer ind i billedet, til at hjælpe med at fastslå om det er tilstrækkeligt sikkert eller ej at flyve. Et af kravene der ligger som grundsten er at den kan anvendes, når det ikke rimeligt kan forventes at reparation kan udføres på den aktuelle station. Fortolkningen af dette foretages med hjælp fra myndigheder og fabrikanter i samarbejde med luftfartsselskabet. Den daglige brug af den, kræver at teknikerne både har god teknisk og operationel indsigt samt tilstrækkelig erfaring. Som en god flyveinstruktør engang sagde til mig, luftfartsreglerne er skrevet med blodet af alle de, det ikke gik godt for. Sådan at vi andre kan drage nytte af deres ofre, og det er hvad der i virkeligheden sker, hver dag, mere og mere!

  • 0
  • 0
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten