Rystelser i forsvarets ulykkeshelikopter gjorde pilot til »ufrivillig plejlstang«

Under en landing på en træningsflyvning i Mazar-e-Sharif i Afghanistan opstod der så voldsomme rystelser i en af forsvarets i forvejen skandaleombruste EH101-helikoptere, at helikopteren endte med at havarere. Under ulykken blev ingen besætningsmedlemmer alvorligt kvæstet, men helikopteren blev totalskadet.

De voldsomme rystelser medførte, at begge piloter tabte deres natoptik og dermed var blinde i den støvede, afghanske nat. Hertil kommer, at rystelserne i helikopteren forplantede sig gennem piloten til rotorens styrehåndtag, som blev rykket op og ned og dermed var med til at forværre rystelserne i helikopteren.

Det fremgår af Forsvarets Flyvehavarikommissions rapport om ulykken, som netop er offentliggjort. Rapporten baserer sig på interviews med besætningsmedlemmerne, teknisk gennemgang af den forulykkede helikopter og data fra den sorte boks.

Pilot identificerede fejl forkert

Ulykken skete under øvelser i landing i Mazar-e-Sharif i Afghanistan om aftenen den 11. oktober 2014. Her fløj den danske helikopter sammen med en tysk helikopter. Da den danske helikopter skulle lave sin anden træningslanding under øvelsen, landede den planmæssigt, men kørte over et sæt hjulspor i terrænet. Bumpet fik andenpiloten til ufrivilligt at trykke på et håndtag ved sin venstre hånd, kaldet Collective.

Collective styrer opdriften i helikopterens hovedrotor, og pilotens arm startede derfor endnu et ‘bump’ i hele helikopteren, og rystelserne var i gang. Rystelserne blev så voldsomme, at piloternes natoptik blev rystet af, og de blev kastet rundt i deres seler. Mørke, sand i luften, rystelser og meget begrænset belysning i cockpittet betød, at piloterne hverken kunne se noget indvendigt eller udvendigt.

På dette tidspunkt fejlidentificerede andenpiloten ifølge rapporten rystelserne som den typiske type rystelser i EH101-helikopteren. Den finder sted ved 3,65 Hz (rystelser pr. sekund) og kaldes Vertical Bounce. Han agerede derfor, som forsvarets træning foreskriver i den situation: Han slog helikopterens stabiliseringssystem fra og forsøgte at lette for at stabilisere helikopteren og gøre landingen om.

Havarirapporten fastslår imidlertid, at rystelserne i stedet skyldtes andenpilotens påvirkning af Collective - en type rystelser, der kaldes biomekanisk feedback og som foregår ved 3 Hz.

‘Forsimplet sker der det, at en tilstrækkelig stor påvirkning af helikopteren i den lodrette akse forplanter sig grundet inertiforhold gennem sæde og pilotens krop og arm tilbage til 'collective', som derved påvirkes og genererer endnu en lodret bevægelse af helikopteren, der igen forplanter sig gennem sæde og pilot tilbage til 'collective' osv. Processen kan komme i fase med sig selv og blive selvfødende. Pilotens rolle er i princippet udelukkende at fungere som en art ufrivillig plejlstang, der forbinder og overfører kraft fra sædet til 'collective',’ hedder det i rapportens forklaring af biomekanisk feedback.

Med stabiliseringssystemet slået fra blev andenpilotens arm derfor ved med at forværre de rystelser, som til sidst fik helikopteren til at vælte om på siden og miste alle rotorblade samt hele halepartiet.

Peger på mange forbedringer

Blandt årsagerne til at ulykken kunne ske peger kommissionens rapport blandt andet på for dårlig træning af piloten til situationen, for dårlig monteringsmekanisme af natoptik på piloterne, helikoptertypens overfølsomhed over for biomekanisk feedback og for dårligt lys i kabinen.

Mest bemærkelsesværdigt fremhæver rapporten i sine anbefalinger, at piloternes træning ændres, så de også trænes til andre typer rystelser end Vertical Bounce. I dag er dette den eneste type rystelse, som piloterne skal kunne reagere instinktivt på.

Biomekanisk feedback er eksempelvis klassificeret som en ikke-kritisk nødsituation, hvor piloten ikke behøver at kunne proceduren udenad, men har tid til at konsultere en tjekliste. Havarikommissionen konkluderede videre, at tjeklisten, hvis piloten havde kunnet se den, havde været ufuldstændig i sin beskrivelse af biomekanisk feedback.

Den Værnfælles Forsvarskommando henviser til, at alle anbefalinger fra Forsvarets Flyvehavarikommission enten er under behandling eller allerede er ved at blive implementeret.

Den fuldstændige rapport fra kommissionen bliver ikke gjort offentligt tilgængelig, men er blevet udskudt flere gange. Normalt skal denne type rapporter færdiggøres, så der kan offentliggøres en version af rapporten senest 6 mdr. efter ulykken.

I dette tilfælde blev rapporten offentliggjort i fredags den 10. juli efter at være blevet udskudt flere gange siden april. Kun i det seneste tilfælde har Værnfælles Forsvarskommando villet forklare årsagen. Her afventede rapporten godkendelse i forsvarsministeriet, som ikke kunne foregå før der var udpeget en ny minister efter valget, hed det fra kommandoen.

Læs hele den offentliggjorte rapport her