Rapport om dansk fly i ulykke: Spoilerne strejkede - men årsagen er stadig en gåde

Allerede en uge efter en dramatisk flyulykke på den norske ø Stord oplyste havarikommissionen, at svigtende liftspoilere var årsag til ulykken. Men i dag, fem et halvt år senere, ved teknikerne stadig ikke, hvorfor spoilerne svigtede, fremgår det af den netop offentliggjorte, afsluttende havarirapport.

Det dansk indregistrerede fly af typen BAE 146-200, der tilhørte færøske Atlantic Airways, var med 12 passagerer og en firemands besætning på vej fra Stavanger mod nord til Molde, da det under en mellemlanding på den norske ø Stord havarerede klokken halv otte om morgenen den 10. oktober 2006.

Ulykken skete under en helt normal indflyvning. Men OY-CRG fortsatte ud over enden på landingsbanen og ned ad en brat skråning og brød omgående i brand. Branden bredte sig så hurtigt, at ikke alle blev evakueret i tide. Fire personer omkom, og seks blev alvorligt kvæstet.

Læs også: 50 meter til og flyet havde standset inden skrænten

Ikke færre end seks havariinspektører fra Statens havarikommisjon for transport rykkede ud. Også den britiske havarikommission har, med bistand fra flyfabrikanten, BAE Systems, deltaget i undersøgelsen.

Eliminerer vingeløft

Flytypen er konstrueret til korte ture og landing på korte baner. Flyet har fire Lycoming-jetmotorer, men ikke mulighed for at reversere motorkraften for at medvirke til opbremsning. Til gengæld er det forsynet med kraftige hjulbremser.

For at få god vægt på hjulene tidligt under landingen er vingernes bagkant udstyret med seks liftspoilere, der fjerner hovedparten af løftet fra vingerne. Det er flaps, der folder sig ud ved hjælp af hydrauliske aktuatorer, så snart hjulene har rørt jorden, dvs. når støddæmperne i understellet bliver komprimeret. Liftspoilerne eliminerer 80 procent af vingernes løft.

Data fra flyets taleregistrator dokumenterer, at piloterne havde sat spoilerhåndtaget i den rigtige position. Alligevel viste røntgenfotos af de forbrændte aktuatorer, at de var lukket og låst under landingen.

Fejl i mikroafbrydere

Uden at være sikre anfører havarikommissionen to mulige årsager til svigtet:

1) En mekanisk fejl i overføringsmekanismen til spoilerhåndtaget. I så fald er det en fejl, der ikke tidligere er opstået på flytypen; eller

2) Fejl i to af fire mikroafbrydere tilknyttet gashåndtag. Den fejl er flere gange opstået i flytypen.

Akkumuleret effekt

Det, som havarikommissionen imidlertid er sikker på, er, at spoilerne ikke var den eneste årsag til ulykken. Den skyldtes, sådan som det oftest er, 'en akkumuleret effekt fra tre faktorer: flydesign, lufthavnen og operative faktorer':

1) Ingen af flyets seks liftspoilere foldede sig ud efter landing, men fortsatte med at løfte, så flyets vægt ikke blev overført til landingshjulene. Dermed fik hovedhjulene ikke tilstrækkelig kontakt med landingsbanens overflade, og bremseeffekten blev reduceret.

Det blev af piloterne opfattet som et svigt i hjulbremserne, og så koblede de nødbremsen ind. Nødbremsen har imidlertid ikke beskyttelse mod blokering, og så låste hjulene sig. I kombination med en fugtig landingsbane var resultatet, at gummiet i dækkene kogte, 'reverted rubber hydroplaning', og at flyet ikke klarede at standse på landingsbanen.

2) Men hvis piloterne havde bremset 'optimalt', kunne flyet godt have stoppet inden enden af landingsbanen ifølge havarikommissionen, som derfor mener, at en 'bedre systemforståelse relateret til liftspoilernes manglende funktion kunne have forhindret styrtet. Hvis landingsbanedækket havde haft riller, ville bremseeffekten også have større. Og dermed kommer vi til:

3) Ulykken viste, at sikkerhedsmargen i Stord lufthavn var utilstrækkelige. Det asfalterede sikkerhedsområde var for kort i forhold til kravene og fortsatte i en skråning, der var brattere end foreskrevet. Også det bidrog væsentligt til ulykkens omfang, for terrænet medførte, at flyet brød i brand, og den bratte skråning spændte ben for brand- og redningsarbejdet.

Myndighedssvigt

Havarikommisionen mener, at flyet kunne være stoppet inden for sikkerhedsområdet, hvis det havde været forlænget 50 meter, sådan som Luftfartstilsynet havde krævet, men, fatalt nok, med en tidsfrist, der udløb i oktober 2008.

Det omgivende terræn var langt mere brat, end kravene foreskriver, og de to faktorer bidrager, mener havarikommissionen, i væsentlig grad til ulykkens fatale karakter.

Når ulykkens omfang blev så voldsomt, skyldes det først og fremmest lufthavnens sikkerhedsområde og sideterræn, fastslår havarikommissionen.

I forbindelse med en fornyet godkendelse af lufthavnen på Stord tidligere i 2006 foretog Det Norske Veritas (DNV) en risikoanalyse af forholdene og konkluderede, at af de flytyper, der regelmæssigt kom i lufthavnen, havde BAE 146 den største potentielle ulykkesfrekvens.

'Hverken lufthavnen på Stord, flyselskabet Atlantic Airways eller myndigheden Luftfartstilsynet har reageret på risikoanalysen fra DNV. Selvom analysen klart viste forhøjet risiko for operationer med den flytype, BAE 146, som havarerede,' skriver havarikommissionen.

Læs havarirapporten

OY-CRG
[scribd:90750224]

Dokumentation

Se havarirapporten her

Emner : Fly
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Er det ikke det, man kalder en landingsbane på dansk? - Lyder som en dårlig oversættelse fra engelsk.

  • 0
  • 0

Ifølge ICAO Annex 13 bør havarikommissioner offentliggøre rapporter senest 12 måneder efter et havari. Her har det taget 5½ år. Gad vide hvorfor det har fået lov til at tage så lang tid. Man skulle tro at værdien af rapporten er noget mindre nu end hvis den var kommet 12 måneder efter. Der står også: "If the report cannot be released within twelve months, the State conducting the investigation should release an interim report on each anniversary of the occurrence, detailing the progress of the investigation and any safety issues raised." Men måske er der kommet sådanne interim-rapporter?

  • 0
  • 0

Både Aker Kværner, Atlantic Airways og Stord Kommunale Lufthavn, blev den 15/8 2007 omtalt i norske "Aftenposten" Anmeldt som medskyldig i de fires død af:

Arthur Evertsen, far til afdøde: Martin Charles Evertsen (25)

Anmeldelsen gik på flytypens egnethed og de dipensationer som norske myndigheder havde ladet sig presse til af den magtfulde olieindustri.

Mon vi også skal vente på, at politiet også skal bruge 5 1/2 år på undersøgelserne/sigtelserne?

Oluf Husted

  • 0
  • 0
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten