Piloter kæmpede med anti-stall-system op til Lion Air-styrt
more_vert
close

Få de daglige nyheder fra Version2 og Ingeniøren. Læs mere om nyhedsbrevene her.

close
By signing up, you agree to our Terms & Conditions and agree that Teknologiens Mediehus and the IDA Group may occasionally contact you regarding events, analyzes, news, offers, etc. by telephone, SMS and email. Newsletters and emails from Teknologiens Mediehus may contain marketing from marketing partners.

Piloter kæmpede med anti-stall-system op til Lion Air-styrt

Boeing 737 Max 8 på sin første flyvetur, i 2016. Illustration: Paul Weatherman

Igen og igen forsøgte piloterne på Lion Airs fly fra Bali til Jakarta at rette flyet op. Og igen og igen rettede flyets anti-stall-system næsen ned mod havet. Det viser data fra flyets sorte bokse, som indonesiske efterforskere har offentliggjort i en foreløbig undersøgelsesrapport.

Flyet lettede tidligt om morgenen den den 29. oktober kl. 06.20 lokal tid. Om bord var 181 passagerer – heraf tre børn – samt to piloter og seks ansatte i kabinen.

Læs også: Boeing indgår hidtil største kontrakt

Piloterne havde planlagt at stige op til 27.000 fod efter afgangen, men flyet var knap kommet i luften, førend instrumenterne begyndte at vise fejl. Således var der en forskel på omkring 20 grader i højre og venstre indfaldsvinkel (AOA) og venstre styrepind rystede for at indikere at flyet var på vej til at stalle.

Kæmpede mod anti-stall-system

Knap to minutter inde i flyvningen rapporterede andenpiloten om at de havde problemer med flykontrolsystemerne. Data fra flyets sorte bokse viser, at flyets anti-stall-system slog til, hver gang piloterne forsøgte at rette flyet op.

De følgende ti minutter var der intensiv kommunikation mellem piloterne og flykontrollen. Piloterne bad blandt andet om at få oplyst, hvilken hastighed og højde flyet havde på flyvekontrollens radarer, fordi »alle flyets instrumenter viste forskellige højder.«

Straks derefter bad piloterne om at få frit luftrum 3.000 fod over og under deres kurs, mens de forsøgte at vende flyet tilbage mod lufthavnen.

Data fra flyets sorte bokse viser, hvordan piloternes forsøg på at øge flyets højde blev modarbejdet af det automatiske trim-system. Dataene viser også, at flyets sensorer til at måle indfaldsvinklen (AOA) viste omkring 20 graders forskel. Illustration: National transport safety committee of Indonesia

11 minutter og 54 sekunder inde i turen, stoppede flyets sorte bokse med at optage.

En halv times tid senere fandt en slæbebåd vragdele flydende i havet. Efterfølgende undersøgelser af vragdelene indikerer, at flyet ramte vandet med meget høj hastighed. Alle ombordværende omkom.

Flere dages tekniske problemer

Efterforskerne har imidlertid ikke kun interesseret sig for, hvad der skete på den sidste tur. Data fra flyets vedligeholdelseslogbog viser nemlig, at flyet havde haft flere tekniske problemer i dagene op til styrtet. Blandt andet var der fejl i visningen af lufthastighed og flyvehøjde på førstepilotens skærm og problemer med de automatiske trimming-systemer. Desuden havde flyet problemer med de sensorer, der måler flyets indfaldsvinkel (AOA).

Før flyet fløj til Bali havde det fået udskiftet en AOA-sensor. Flymekanikerne havde testet den nye sensor på jorden og gjort piloten på turen til Bali opmærksom på udskiftningen.

Flyet lettede uden problemer, men to sekunder efter landingsstellet var blevet trukket op, tændte en advarselslampe. Det slukkede dog af sig selv igen.
I 400 fods højde, slog flyets anti-stall-system imidlertid til og aktiverede blandt andet en kraftig vibration i styrepinden for at gøre piloterne opmærksomme på stall-risikoen.

Førstepiloten overdrog styringen til andenpiloten med instruks om at fortsætte som sædvanligt med at accellerere og trække flaps ind. Førstepiloten lagde mærke til, at når andenpiloten stoppede med at indtaste triminput, beordrede flyets automatiske anti-stall-system flyets næse ned.

Derefter afbrød førstepiloten flyets automatiske trimsystem og fløj flyet med manuel trim og uden autopilot resten af turen.

Burde aldrig have fløjet

Nede på jorden igen, indrapporterede førstepiloten problemerne til flyselskabets vedligeholdelsesafdeling. Flymekanikerne reparerede de fejlmeldte systemer og testede dem igen på jorden, før de meldte flyet klart.

Men førstepiloten på turen til Bali burde ikke have fløjet videre med flyet, da det stod klart for ham, at der var fejl på anti-stall-systemet.

»På turen fra Denpasar til Jakarta blev systemet til at ryste styrepinden aktiveret under take-off-proceduren og det forblev aktivt under hele turen. Denne tilstand betragtes som en uflyvedygtig tilstand og turen bør derfor stoppes,« skriver efterforskerne i rapporten.

Læs også: Efter flyulykke i Indonesien: Advarsel udsendt til alle piloter på Boeing 737 Max

Efterforskerne kræver derfor, at Lion Air forbedrer sin »sikkerhedskultur,« og uddanner piloterne, så de kan træffe den korrekte beslutning under flyvningerne.

Boeing har også udsendt en sikkerhedsinstruks om, hvordan piloter skal reagere, hvis de oplever samme type fejl.

En endelig rapport om styrtet forventes først at være klar i 2019.

Emner : Fly
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Udledt ud fra diskussionen på pprune:
På grafen ses at Højere og Venstre AoA viser forskelligt allerede i stilstand, der er nærmest et konstant offset mellem de to sensoere. Den venstre AoA viser alt for meget.
Det er underligt at det ikke er blevet observeret efter udskiftning?

I B737 er sensoere og autopilot opdelt i en højere og venstre side, og det er op til piloterne at finde ud af hvilken der fejler i tilfælde af uoverensstemmelse.

Årsagen til at den udokumenterede feature 'MCAS' er implementeret (I B737 MAX?), er for at forhindre at flyet pitcher op under flyvning ved lav fart, og hvor motorerne yder høj trust.
MCAS trimmer flyet ND (Nose Down) ved autopilot off, høj trust og høj AoA.
Fly med motorerne placeret under vingen, har en tendens til at pitche op, og derved flyve langsommere når motor kraft øges.(B737 MAX har kraftigere motorer monteret længere fremme end forlængere)
B737 har ingen 'stick pusher', kun et stall warning baseret på AoA. (Som blev aktiveret i venstre side)
Computed Air Speed bliver også korrigeret (omregnet fra IAS til CAS) på bagrund af AoA, derfor melder den 'Airspeed dissagree' pga. forskel mellem højere og venstre side.

På den turkise kurve ses hvorledes at piloterne manuelt trimmer 'Op', for at overvinde at systemet der på den orange kurve trimmer 'Ned'.

  • 11
  • 0

Det virker som et forsøg på FBW on the cheap. Et elektronisk fix på nogle uønskede karakteristika hos de nye 737MAX, hvor man genbrugte den eksisterende trim mekanisme til at håndtere en uønsket nose-up situation. Umiddelbart virker det som en designfejl for trim mekanismen virker relativt langsomt, hvorimod det kan være ønskværdigt at overkomme en nose-up eller nose-down situation ret hurtigt.

Tidligere version af 737 havde en stick pusher, hvor hydraulik skubbede styrepinden fremad. På den måde virkede mekanismen på samme måde som pilotens normale styreinput.

  • 0
  • 0

Det virker som et forsøg på FBW on the cheap. Et elektronisk fix på nogle uønskede karakteristika hos de nye 737MAX, hvor man genbrugte den eksisterende trim mekanisme til at håndtere en uønsket nose-up situation.

Der er grænser for hvormeget man kan få lov til at lave om uden at skulle igennem en helt ny type certificerings process.
Boeing 737 blev certificeret 15 December 1967, de nyeste modeller er blot en mindre ændring af de oprindelige type certificat.
Det er derfor at de fleste af knapperne i cockpitet har den oprindelige placering.
http://rgl.faa.gov/Regulatory_and_Guidance...

  • 2
  • 0

Ville det ikke blot have betydet et endnu hurtigere havari i denne situation? Her skulle de trods alt "kun" kæmpe mod det automatiske trimsystem - en kamp, som de ser ud til at tabe til sidst.

Piloter kan godt kæmpe imod stick-pusheren. Stick-pusheren virker på pilotens primære "bruger interface" i flyet (styrepinden) og hvis man bruger flere kræfter, så kan man godt overvinde systemet. Trim systemet er sekundært.

Der er grænser for hvormeget man kan få lov til at lave om uden at skulle igennem en helt ny type certificerings process.

Så måske er 737MAX et skridt for langt.

  • 4
  • 0

Flyet gennemførte turen Bali-Jakarta; men styrtede på den følgende tur. I artiklen ser det ud som om flyet styrtede mellem Bali og Jakarta, hvilket ikke er korrekt:

Lion Air Flight 610 was a scheduled domestic flight operated by the Indonesian airline Lion Air from Soekarno–Hatta International Airport in Jakarta to Depati Amir Airport in Pangkal Pinang that crashed 13 minutes after takeoff on 29 October 2018

  • 0
  • 0

Er der nogen, der kan forklare, hvorfor de tilsyneladende sætter flaps igen efter at flaps var trukket op efter start?

Det er kun kortvarigt, ca. 1 minut og 20 sekunder. Kan det være fordi stick shakeren er aktiveret i venstre side og de måske tror, at de er tæt på stall, før de erkender situationen?

  • 0
  • 0

Det ser ud til at stick shakeren aktiveres kort efter at de har aktiveret flaps igen, så nej det er omvendt.
Men automatic trim bliver aktiveret lige inden, og de aktiverer modsat manuel trim og i samme øjeblik flaps.

  • 0
  • 0