Kronik: Corona-indsatsen er dyr – men det kan blive dyrere ikke at gøre noget

 

Jes Søgaard er direktør for og professor ved CPop SDU Illustration: SDU

I coronasundhedsøkonomi-debatten har man fuldstændig glemt, at alternativet til lockdown ikke er en uforandret fortsættelse af dansk økonomi før krisen. Alternativet er en større epidemi med alvorlige følger for dansk befolkning og økonomi. Når man tager det med i regnestykket er prisen for corona-lockdown ikke specielt høj. Jeg beregner en pris på ca. 370.000 kroner pr. corona-QALY (kvalitetsjusterede leveår, red.) og ikke de 2,5 til 10 millioner kroner, som ellers har været nævnt i medierne i sidste uge.

Nogle økonomer har med henvisning til de meget høje priser for coronaliv og -QALY anfægtet rationalet ved coronaindsatsen. Andre har modsat anfægtet relevansen af disse regnestykker. Leif Vestergaard Petersen har sagt det meget fint: Coronaindsatser handler ikke kun om at redde og behandle den enkelte borger, men om at redde samfundet. Jeg er faktisk meget enig.

Man kan ikke reducere coronasundhedsøkonomi til priser for coronaliv eller -QALY. Faktisk kan de ikke beregnes med statistisk præcision på nuværende tidspunkt i epidemiens udvikling og eksisterende data. Ikke desto mindre dukker beregninger af pris pr. coronaliv og -QALY op i aviserne. Og beløbene er astronomisk høje. Men beregningerne er forkerte.

Prisen på et liv

Martin Bo Nielsen beregnede, at hvert reddet coronamenneskeliv koster godt tre milliarder kroner. Der var mange fejl i regnestykket, men det kom i avisen og fik vinger. En tidligere sygehusdirektør udtalte: »Man må gøre sig klart, at det her måske vil ende med at have kostet én til to milliarder kroner permenneskeliv«. En sundhedsøkonom tilføjede: »Rent sundhedsøkonomisk står den danske indsats ikke på rationel grund«.

Disse forkerte regnestykker bruges coronapolitisk til at »dokumentere«, at den aktuelle coronaindsats i Danmark er urimeligt dyr og til at presse på med en formentlig for tidlig genåbning af samfundet.

I denne weekend har CEPOS offentliggjort et regnestykke, som viser, at en corona-QALY koster fem til tyve gange over normalen i dansk sundhedsvæsen. QALY er sundhedsøkonomernes foretrukne mål for sundhedsgevinster ved indsatser i væsenet. Det er den engelske forkortelse for kvalitetsjusterede leveår. Fire kalenderår med en livskvalitet på 75% giver tre QALY.

CEPOS beregner, at den aktuelle coronaindsats i Danmark i 2020 vil give 14.560 QALY. Det gøres sådan her: Sundhedsstyrelsens skøn over coronadødsfald i Danmark i år formuleres som interval fra 1.680 til 5.600 ekstra dødsfald med tilføjelsen »formentlig i den lave ende«. CEPOS vælger middeltallet på 3.640 og antager, at den aktuelle coronaindsats vil redde halvdelen, altså 1.820 reddede liv. De fleste overlevere vil være forholdsvis gamle, og gennemsnitligt vil de have en forventet levetid på ti år. Mange vil lide af andre sygdomme, så livskvaliteten er kun 80%. Ti leveår bliver til otte QALY pr. overlever. Det vil sige, at 1.820 overlevere bliver til 14.560 QALY. Sådan (her lidt stiliseret formidlet) opgør CEPOS sundhedsgevinsten ved coronaindsatsen i Danmark i 2020.

CEPOS opgør omkostningerne ved dansk coronaindsats som det forventede fald i Danmarks indtjening i 2020, altså et fald i BNP. Det har DI opgjort til godt 155 milliarder kroner. CEPOS runder ned til 150 milliarder kroner.

Coronaindsatsen giver 14.560 QALY ved at redde liv. Indsatsen koster 150 milliarder kroner. 150 milliarder kroner divideret med 14.560 QALY giver 10.302.197 kroner pr. QALY. Det er altså rigtigt, rigtigt dyrt. Normalt siger man i sundhedsvæsenet, at en QALY maksimalt må koste mellem en halv og en million kroner. Koster den mere, så er den pågældende indsats for dyr i forhold til, hvad man ellers kunne have fået ud af de knappe sundhedskroner. Selvfølgelig er der undtagelser, når vi snakker om sjældne sygdomme og særlige situationer. Men normen er ½-1 million kroner pr. QALY. Bestemt ikke ti millioner kroner.

CEPOS vil ikke male fanden på væggen, så de laver også et forsigtigt, ja nærmest kontrafaktisk regnestykke. Hvis nu coronaindsatsen skulle redde alle forventede coronadødsfald, og omkostningen kun er det halve. Når gevinsten i nævneren fordobles, og omkostningen i tælleren halveres, så falder QALY-prisen til en fjerdedel. Men godt to en halv millioner kroner for en corona-QALY er stadig en rigtig høj pris, og alle kan jo se, at selv den pris er undervurderet, for danskere er jo faktisk begyndt at dø af COVID-19.

CEPOS frygter, at de høje priser på corona-QALY betyder, at vi om et par år står i en situation i Danmark, hvor vi »ikke har råd til medicin, der kan redde mange liv, fordi ressourcerne er brugt på at redde nogle få liv«. Og CEPOS står bestemt ikke alene med den frygt. Den deles af flere sundhedsøkonomer.

Forkerte tal

Men er prisen beregnet korrekt? Nej, CEPOS-regnestykket overser to væsentlige forhold, som faktisk vil bringe prisen for en corona-QALY inden for normalen, altså under en halv million kroner.

For det første overser CEPOS, at en del af BNP-faldet på forventeligt 150 milliarder kroner i 2020 (ifølge DI) er en sum af to komponenter. En del af BNP-faldet skyldes selve coronaepidemien, altså det man kalder de eksogene sygdomsomkostninger for national- og verdensøkonomien. Dette fald forstærkes af de tab, som følger af de besluttede temporære samfundsnedlukninger, der er en del af coronaindsatsen, kuren om man vil. Hvor mange af de 150 milliarder kroner er eksogene, og hvor mange skyldes »kuren«? De eksogene sygdomsomkostninger er de tab, et land vil lide, fordi en epidemi betyder sygefravær, død og måske selvvalgt isolation og panik.

For det andet overser CEPOS, at »kuren« må antages at have en dæmpende virkning på epidemiens spredning, og dermed både hvor mange danskere der smittes og måske dør af COVID-19, og dens aftryk på nationaløkonomien.

De forhold, som CEPOS overser, er ikke lette at kvantificere, for vi er jo stadig i en tidlig fase af epidemien. For alligevel forsøgsvist at kvantificere de to forhold bruger jeg en verdensøkonomimodel (en G-Cubed Multi-Country Model), hvor effekterne af eksogene chock som f.eks. epidemier på enkeltlandes økonomier og på verdensøkonomien kan simuleres. I sådan en model har to australske økonomer analyseret coronaepidemiens eksogene effekter på verdensøkonomien og udvalgte større landes økonomier, f.eks. Tyskland.

I tabellen nedenfor sammenfatter jeg tre epidemiscenarier fra det australske studie. Jeg tillader mig at overføre resultaterne for Tyskland til Danmark. Måske bliver BNP-faldet procentvist lidt større i Danmark, fordi vi bl.a. andet grundet størrelse er en lidt mere åben økonomi.

Jeg gør nu følgende tankeeksperiment. Vi foranstalter i Danmark coronaindsatser for at dæmpe smittespredning og for at redde flest muligt af de smittede fra at dø. Når vi gør det, så »nøjes« vi med smittescenarie 4 i tabellen, den milde epidemi. Og vi får måske reddet endnu flere af de 5.800 dødsfald, som scenarie 4 ellers forudsiger. Men hvis vi ikke gjorde noget, ville vi få scenarie 5 eller scenarie 6.

Tre cost-effectiveness regnestykker.

Nu laver jeg tre regnestykker under forskellige antagelser om, hvordan coronaindsatsen påvirker smittespredning og case fatality rate, altså hvor mange af de smittede der dør.

I alle tre regnestykker antager jeg, at coronaindsatsen (dvs. den besluttede lockdown af økonomien) koster 103.221 millioner kroner i 2020. Det er forskellen på Dansk Industris skøn for det samlede BNP-fald i 2020 pga. coronaepidemien (155.000 millioner kroner ) og de eksogene coronaomkostninger under scenarie 4 (51.779 millioner kroner ). Jeg antager, at selv med den nuværende coronaindsats vil 1.820 danskere dø af COVID-19, svarende til CEPOS’ regnestykke.Jeg antager også CEPOS’ beregninger for gennemsnitlig QALY-gevinst pr. reddet coronaliv, nemlig otte år.

I det første regnestykke (mild epidemi) antages, at coronaindsatsen ikke giver reduceret smittespredning, men kun reducerer case fatality fra 5.800 til 1.820 dødsfald svarende til (5.800-1.820) liv × 8 leveår = 31.840 QALY. Omkostningen er 103.221 millioner kroner og dermed en QALY-pris på 3,24 millioner kroner. Det er mit pessimistiske regnestykke.

I det andet regnestykke (middelkraftig epidemi) antages, at coronaindsatsen yderligere giver reduceret smittespredning fra 20% til 10%, altså fra scenarie 5 til scenarie 4 i tabellen. Så reddes 14.500 – 1.820 liv, som × 8 leveår giver 101.440 QALY. Indsatsomkostningen er stadig 103.221 millioner kroner, men nettoomkostningen bliver dette beløb minus de reducerede eksogene sygdomsomkostninger på 65.900 millioner kroner (117.679 – 51.779), altså 37.321 millioner kroner. QALY-prisen bliver dermed 367.912 kroner. Det er mit realistiske regnestykke.

I tredje regnestykke (kraftig epidemi) antages, at coronaindsatsen reducerer smittespredningen fra 30% til 10%, altså fra scenarie 6 til 4 i tabellen. Så reddes 26.100 – 1.820 liv, som × 8 leveår giver 194.240 QALY. Nettoomkostningen er 103.221 – (204.762 – 51.779)millioner kroner = -47.762 millioner kroner. Altså en besparelse fordi vi med en indsats på 103.221millioner kroner undgår den kraftige epidemi svarende til eksogene omkostninger på over 200 milliarder kroner ved 30% smittespredning og i stedet får omkostningerne svarende til den milde epidemi. Denne win-win-situation er mit optimistiske regnestykke.

Spændet i ovennævnte resultater for dansk coronaindsats er meget stort. De spænder fra en meget høj pris på 3,24 millioner kroner pr. QALY i et pessimistisk regnestykke til en win-win, hvor vi både redder mange liv og sparer penge i et optimistisk regnestykke. Det store spænd afspejler, at vi ikke har så mange data.

Men i midten ligger et plausibelt resultat på knap 368.000 kroner pr. corona-QALY, som fortæller mig, at den aktuelle danske corona-indsats på ingen måde er sundhedsøkonomisk urationel eller alt for dyr. Indsatsen er dyr, men det kan faktisk blive endnu dyrere, hvis vi ikke gør noget.

Kronikken blev bragt første gang i Ugeskrift for Læger d. 30. marts 2020.

sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Men overser den gode professor ikke, at udgifterne ved lockdown vil stige jo længere tid den skal vare? Hvis samfundet skal være lukket ned i 5 år indtil vi har opnået flokimmunitet, så tror jeg ikke vi slipper med 100 mia. om året.

  • 5
  • 7

På sin vis synes jeg også at nedlukningen skal forlænges, i stedet for en delvis oplukning. Jeg synes den nuværende nedlukning skal forlænges i hvert fald til 1. maj. Nu ved jeg ikke om tøjforretninger, elektronik forretninger og den slags har åbent. Men i princippet burde (næsten) alt, der ikke sælger mad, lukkes ned. Dvs. alt der ikke er strengt nødvendigt for at klare sig derhjemme under nedlukningsperioden. Efter 1. maj kunne man så lave en meget langsom oplukning igen, hvor man måske tillader nogle typer ting at åbne igen, med diverse restriktioner. Men måske stadig i et stykke tid forbyder forsamlinger på mere en 10 personer. Jeg ved godt at mange af dem der er sendt hjem fra arbejde, måske synes det er kedeligt at gå derhjemme og ikke kunne lave noget, men så må man jo finde på noget at lave. Vi må have tålmodighed i nedlukningsperioden, uanset hvor lang tid regeringen beslutter den skal være - sådan at dem der er syge, kan nå at blive raske, inden der åbnes op for samfundet igen. Men grænserne bør nok forblive så lukkede som muligt i et stykke tid, for at forhindre ny smittespredning.

  • 5
  • 1

God artikel!

Hvis man nu havde valgt at sige - det er for dyrt - vi gør ingenting og ser hvad der sker. Når så folk begyndte at dø på stribe som i Italien, så tænker jeg, at panikken alligevel ville brede sig, og få folk til at blive hjemme og ikke købe en masse etc. Dvs. at der alligevel ville være nedgang i økonomien, samtidig med at unødvendigt mange døde.

En del af økonomien vil vel også indhente noget, når tingene normaliseres - især i et land som vores, hvor folk ikke kastes ud i fattigdom fra dag 1.

  • 10
  • 0

Der er nogen fornuftige tiltag i Jes Søgaard modellen, men grundlæggende mangler der styr på nogle kerne parametre.

IFR (Infection Fatality Rate) blev groft undervurderet fra start af først WHO og det meme er ikke blevet ændret i Danmark selvom WHO har opdateret til virkeligheden, fordi vi nu har CFR (Case Fatality Rate) tal vi kan stole på, og lande hvor IFR og CFR er næsten sammenfaldende, da de har testet så meget at der ikke længere findes noget signifikant mørketal.

DØR, SSI, Sundhedsstyrelsen, CEPOS med flere baserer deres "beregninger" på helt gakkede forventninger til IFR.

En uge gammel screening af frivillige i Island bevidste at i Island er mørketallet 4.25 gange større end antal registrerede smittede.

Mørketallet overvurderes dermed af SSI med mellem 230% og 2300% medmindre der er helt specielle forhold i enten Island eller Danmark, og efterfølgende er dette grove fejlskøn så aldrig blevet ændret og heller ikke af Jes Søgaard.

Det andet led i bestemmelsen af en realistisk prognose for IFR er hvordan CFR rent faktisk er og udvikler sig.

Rigtigt mange forhold i befolkningen, screening aktiviteten og behandlingskvaliteten samt behandlingskapaciteten spiller afgørende roller for CFR.

Danmarks CFR kan man gå direkte ind på worldometer og følge dag for dag i forhold til de lande som er nærmere state of the art. Prøv for eksempel at sammenligne Danmark med Norge, der tager hospitals hygiejne alvorligt!

Den globale CFR er 6.6% (kommer til at stige pga. mange lande, hvor behandlingskapaciteten overbelastes) og Danmarks er pt. 3.1% (det kommer vi ikke til at kunne holde) og Sydkorea ligger på 1.7% og vil lande et sted mellem 1.7% og 3% når deres COVID-19 epidemi er overstået (1.7% hvis samtlige kommer sig og 3% hvis den nuværende behandlingsperformance ikke forbedres for de resterende syge og kommende syge som returnerer fra udlandet).

Når de sidste få smittede i Sydkorea er behandlet færdigt, så er COVID-19 i praksis fjernet fra samfundet i Sydkorea og IFR og CFR vil være identiske.

SSI skønnet om 0.3% til 1.0% døde efter 580.000 smittede er dermed ca. 1000% for optimistisk og deres tilsvarende skøn for om Danmark vil kunne have behandlingskapacitet er dermed også fuldstændigt gennemhullet.

Det lave skøn jeg fremsætter vil kræve at Danmark kommer meget tættere på den kvalitet som Sydkorea har i behandlingen, men med 580.000 smittede, hvor Sydkorea har håndteret 10.000 smittede. Det høje skøn jeg fremsætter reflekterer den dårligere behandling i Danmark og den voldsomme belastning 580.000 smittede vil påføre behandlingssystemet.

Den økonomiske analyse er meget ligetil, da SSI modellen med flok immunitet ikke blot vil resultere i et meget stort antal menneskers død, men også i at en stor del af de overlevende vil være permanent lungeskadede.

Skal vi vælge mellem at bruge en tusse per hovede på at teste for COVID-19 og COVID-19 antistoffer og så få isoleret de smittede og bremset udefra kommende smittekilder eller skal vi kæmpe videre med random lockdown med bind for øjenene og pivåbne grænser indtil nok er smittede, døde og skadede til at vi har fået flok immunitet?

SSI. DØR, CEPOS etc. smid nu håndklædet og erkend, at Danmark ikke er en undtagelse som skal opfinde sine egne strategier, der findes virkelige internationale eksperter som har rejst ud til alle de succesrige stater for at analysere hvilke strategier, der fungerer i de samfund som er ved at have fået bugt med COVID-19

  • 5
  • 0

Jeg syntes der mangler nogle vigtige oplysninger i beregningen. 1. Hvor mange "normale" mennesker ender i økonomisk ruin med de følger som dermed vil komme. Deprision/konkurs/stavnsbundet/alkohol/selvmord 2. Hvor stor del af de 90 personer med corona (på 14dage) ville være døde af alm. influenza? De bliver registreret i listen bare de har båret smitten.

Under sidste influenza epedimi, døde der knap 5000 i dk, også typisk ældre med nedsat imun forsvar. Dagligt dør der i gennemsnit 150 personer i dk.

  • 8
  • 1

SSI. DØR, CEPOS etc. smid nu håndklædet og erkend, at Danmark ikke er en undtagelse som skal opfinde sine egne strategier, der findes virkelige internationale eksperter som har rejst ud til alle de succesrige stater for at analysere hvilke strategier, der fungerer i de samfund som er ved at have fået bugt med COVID-19

Du glemmer at der hele tiden sker ændringer - og du ved faktisk ikke hvad den danske strategi bliver. 1. SSI og andre f. eks. tyskerne er ved at få systemet på plads så borgernes færden kan følges anonymtved hjælp af mobiltelefoner. Blue tooth bl. a. kan bruges til at alarmere borgereom at de muligvis har været i kontakt med en der er konstateret smittet. Sted og tid for kontakten kan oplyses. Borgeren kan så selv afgøre om der faktisk var en "kontakt" eller om man blot er gået forbi hinanden f. eks. . Borgenren kan holde øje med sine symptomer efter advarselen og straks tage kontakt med centre der kan teste vedkommende hvis der er tegn på smitte eller hvis der har været "god kontakt". I Tyskland overvejer man at lave denne tjeneste- hvor man så kan gå med frivilligt, hvis der skulle være nogle med fine fornemmelser over dette "indgreb" i borgernes fri færden. 2. Danskerne får drastisk udvidede testmuligheder. Brostrøm skal op på 10.000 tests om dagen meget hurtigt. Og det drejer sig her om meget grundige tests der giver svar på mange spørgsmål om infektonen af interesse for forståelse af sygdommens karakteristika. Men der er også simple tests undervejs iøvrigt, der kan fortælle om man har sygdommen. Disse tests kan laves som drive-in tests mange steder i landet indenfor nogle måneder ser det ud som. I Tyskland har man godkendt den slags udstyr fra diverse fabrikanter, som er ved at blive produceret.

Den danske strategi ved brug af disse forholdsregler bliver da de samme som man ser i Sydkorea og den fremtidige i Tyskland stort set. Og flokimmuniteten kan opnås hen ad vejen. Måske kommer vakcinen først, før immuniteten opnås. Man forventer jo en vakcine om 18 måneder.

  • 0
  • 1
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten