Havarirapport: Kaptajn forsøgte »desperat landingsforsøg« i Nepal – 51 omkom
more_vert
close

Få de daglige nyheder fra Version2 og Ingeniøren. Læs mere om nyhedsbrevene her.

close
Ved at tilmelde dig accepterer du vores Brugerbetingelser, og du accepterer, at Teknologiens Mediehus og IDA-gruppen lejlighedsvis kan kontakte dig om arrangementer, analyser, nyheder, job og tilbud m.m. via telefon og e-mail. I nyhedsbreve, e-mails fra Teknologiens Mediehus kan der forefindes markedsføring fra samarbejdspartnere.

Havarirapport: Kaptajn forsøgte »desperat landingsforsøg« i Nepal – 51 omkom

Det udbrændte Q400-vrag ligger uden for landingsbanen i Kathmandu med et A320 fra Himalaya Airlines i baggrunden. Illustration: PRAKASH MATHEMA

Flyulykker er heldigvis sjældne – og endnu sjældnere er det, at de skyldes piloter, som er inkompetente eller i psykisk ubalance.

51 mennesker omkom, da et Bombardier Dash 8 Q400-fly styrtede på landingsbanen i Tribhuvan lufthavn i Kathmandu i Nepal 12. marts 2018.

Den nepalesiske havarikommission placerer hovedansvaret på førstepiloten, som de mener var mentalt forstyrret, og som begik en endeløs række af grove fejl i løbet af turen, som han åbenbart aldrig burde have haft ansvaret for.

Gik i brand

US-Bangla flight 211 fløj fra Hazrat Shahjalal lufthavn i Dhaka i Bangladesh til Kathmandu. Et landingsforsøg, der beskrives som ‘ren desperation’, gik fuldstændig galt.

De fire besætningsmedlemmer og 45 passagerer omkom på stedet. To passagerer døde senere på sygehuset. 20 passagerer overlevede ulykken med alvorlige kvæstelser.

Undersøgelsen tyder på, at selve sammenstødet nok havde været muligt at overleve for de fleste om bord. Men desværre gik flyet i brand seks sekunder efter styrtet. Der var omkring 2.800 kilo brændstof tilbage i flyet, og branden spredte sig hurtigt og forhindrede flertallet om bord i at blive evakueret.

Det var dette Bombardier Dash 8 Q400-fly, som havarerede i Nepal 12. marts 2018. Illustration: Wikimedia Commons

Flyets flight data recorder (FDR) og cockpit voice recorder (CVR) blev sendt til den canadiske havarikommission (TSB), så data kunne downloades. Det gav ifølge den nepalesiske havarikommission meget værdifulde oplysninger i arbejdet med at udpege den sandsynlige årsag til ulykken.

Det er især optagelserne fra cockpittet, som har givet dem et godt overblik over hændelsesforløbet.

Kunne ikke finde landingsbanen

Allerede før afgang fra Dhaka er der optagelser af lange monologer fra førstepiloten - og det forblev tonen gennem hele flyveturen. Meget af det handlede om irritation rettet mod en kollega i flyselskabet, som havde sat spørgsmålstegn ved hans evner som instruktør. Rapporten peger på flere tegn på, at førstepiloten var psykisk ustabil.

»I perioder virkede det endda, som om han havde et psykisk sammenbrud,« skriver havarikommissionen.

I rapporten kommer det frem, at førstepiloten røg en del cigaretter under flyvningen. Optagelserne fra cockpittet viser, at andenpiloten igen og igen forsøgte at redde situationen ved at forsøge at styre den overordnedes opmærksomhed over på flytekniske emner. Men det var nytteløst, og der blev gennemført en meget mangelfuld briefing, da indflyvningen til Kathmandu startede. Selv på dette tidspunkt tændte førstepiloten en ny cigaret.

De måtte flyve i et ventemønster, men glemte at slå ‘hold’-funktionen fra på autopiloten og formåede ikke at opfange kontroltårnets VOR-radial, som skulle føre dem til landingsbanen. Førstepiloten havde fuldstændig mistet situationsfornemmelsen og talte om personlige ting, mens han ikke var klar over, at han havde misset landingsbanen.

De havde fået tilladelse til at lande på landingsbane 02, altså sydfra, og ventede på, at de skulle få øje på landingsbanen, som de troede var lige foran dem, uden at indse, at de var fløjet forbi hele landingsbanen på den østlige side.

Mens de ledte efter den, viste flyets FDR, at de var faretruende tæt på at styrte ned - de fløj kun 175 fod over jorden med en krængningsvinkel på op til 40 grader. Deres egen position blev ikke vist, og de fik gentagne advarsler fra kollisionsvarslingssystemet.

Flyets bevægelser i sidste fase. Flyet skulle lande fra syd på landingsbanen nederst til venstre på billedet, men missede og fløj forbi på den østlige side. Illustration: Den nepalesiske havarikommission

Troede de ramte tårnet

Det er et generelt kaotisk cockpit, der beskrives i rapporten. Alarmerne larmede så meget, at førstepiloten kæmpede for at forstå andenpiloten, men bad alligevel om landingtjeklisten fire gange.

Under denne procedure bekræftede førstepiloten, at landingshjulene var nede (‘gears down three greens’), hvilket de slet ikke var, og hvilket de kontinuerligt fik lydadvarsel om uden at reagere.

Omsider fandt de landingsbanen og fik tilladelse til at lande nordfra.

»Men selv om det fremstod som umuligt at kunne lande på landingsbane 20 fra deres daværende position og højde, startede førstepiloten af en eller anden grund desperate manøvrer i et forsøg på at få flyet ned på jorden,« hedder det i rapporten.

Med en velfungerende flyvemaskine var alle muligheder fortsat åbne med hensyn til at afbryde og redde sig ud af situationen, men førstepiloten var fast besluttet på at lande for enhver pris, hedder det i rapporten. De lå fuldstændig forkert både vertikalt og horisontalt, men på trods af dette blev der aldrig foretaget forsøg på at afbryde landingsforsøget og flyve rundt.

Flyet blev sat ned 1.700 meter fra starten på landingsbanen, til venstre for midterlinjen, og endte 442 meter sydøst for landingsbanen. Illustration: Den nepalesiske havarikommission

De passerede starten på landingsbanen på skrå i 450 fods højde med 40 graders krængning mod venstre og en hastighed på 150 knob. Ifølge rapporten var andenpiloten på dette tidspunkt i panik og var for længst holdt op med at rapportere om højde og hastighed.

På et tidspunkt troede flyvelederne, at flyet kom til at styrte ind i kontroltårnet, og kastede sig ned på gulvet. Ulykken kunne være endt endnu værre, eftersom de også fløj over passagerterminalen, før de til slut satte flyet helt ned i enden af landingsbanen, kørte af den og forulykkede.

Måtte stoppe som militærpilot

Af naturlige årsager har havarikommissionen i denne undersøgelse brugt meget plads på afsnittet om menneskelige faktorer, og det som i luftfarten kaldes ‘crew/cockpit resource management’ (CRM).

Der var en ret skæv fordeling i erfaring i cockpittet. Førstepiloten (52-årig mand) havde i alt 5.518 flyvetimer, mens andenpiloten (25-årig kvinde) havde logført 390 flyvetimer, da ulykken skete.

Førstepiloten talte nonstop under flyvningen, med andenpiloten som tålmodig tilhører. Delvist irritabel og aggressiv og ret stresset. Andenpiloten havde været pilot i under halvandet år, og selv om hun beskrives som meget kompetent, kan magtubalancen med den rutinerede instruktør have bidraget til, at hun ikke greb ind i større grad.

Ifølge rapporten var førstepiloten tidligere militærpilot, men måtte slutte i 1993 på grund af psykiske problemer - depression. Han påbegyndte sin civile pilotkarriere i 2002.

US-Bangla Airlines er et flyselskab fra Bangladesh, som startede op i juli 2014. På ulykkestidspunktet havde selskabet en flåde på fire Boeing 737-800 og fire Bombardier Q400 (DHC-8-400).

SAS fløj Dash 8 Q400 frem til 2007, da de tog alle deres 27 fly ud af drift efter en serie hændelser med defekt landingsstel og erstattede dem med CRJ-fly fra samme leverandør.

Ulykken i Kathmandu er den Q400-ulykke, som har krævet flest liv. Havarikommissionen har ikke fundet nogen tegn på, at der var tekniske fejl på det 17 år gamle fly.

Artiklen er fra tu.no

Emner : Fly
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

“Flyulykker er heldigvis sjældne – og endnu sjældnere er det, at de skyldes piloter, som er inkompetente eller i psykisk ubalance.”

55% af alle flyulykker skyldes overvejende pilotfejl som altså er den dominerende faktor i flyulykker i dag.

  • 0
  • 0

Hvor mange af de 55% var forårsaget af inkompetence og/eller psykisk ustabilitet?

Og hvor mange af de 55% var forårsaget af kompentente og psykisk stabile piloter, som begik fejl?

I forbindelse med mit speciale kiggede jeg sjovt nok på dette (om end begrænset til svæveflyvere).

Langt hovedparten af de havarier, der ikke skyldtes mekaniske eller procedurelle fejl, kunne henføres til relativt trivielle menneskelige fejl. I runde tal kunne ca. 40 % henføres til beslutningsprocesser, 25-30 % til manglende situationsopfattelse, og ca. 15 % til perceptionsproblemer (i bred forstand).

Hvis det skulle have interesse kan der findes et sammendrag af undersøgelsen her:

http://bobrunsgaard.dk/projects/DecisionMa...

/Bo

  • 2
  • 0

svigtede vel ret betydningsfuldt også...

Jeg har ikke forstand på flyvning, regler osv i cockpittet, så derfor er jeg nødt til at spørge:

Hvor meget kan andenpiloten egentlig stille op i en (kritisk) situation?

For det første er der jo et formelt hierarki, og dette kan jeg sagtens forestille mig bliver forstærket på grund af stor forskel i erfaring som nævnt i artiklen. Oprør mod en overordnet er jo normalt en (alvorlig) forseelese.

For det andet er der jo det fysiske - kan den ene pilot koble den anden ud hvis der pludselig opstår en situation med sindsforvirring? Det kan i givet fald være en boomerang, hvis den ene pilot vil kapre flyet eller begå selvmord.

Jeg formoder der ikke er våben i cockpitet så den ene pilot kan sætte den anden ud af spillet i kortere (eller evig) tid, hvilket jo også kan være en boomerang.

  • 0
  • 0

Jeg ved ikke om de har specielt formaliseret hvornår en andenpilot griber ind overfor første men hvis førstepiloten er mentalt forstyrret er det en ganske simpel handling for en kompetent pilot at sætte ham ud af spillet. Med albue til kæbe om nødvendigt.
Det er en alvorlig situation.
Men som ofte sker ulykker kun hvor mange fejl kombineres. Begge piloter svigtede.

  • 2
  • 2