Havarikommission: Flere regler brudt op til dødsulykke med godstog
more_vert
close
close

Vores nyhedsbreve

close
Ved at tilmelde dig accepterer du vores Brugerbetingelser, og at Mediehuset Ingeniøren og IDA-gruppen lejlighedsvis kan kontakte dig om arrangementer, analyser, nyheder, tilbud mm via telefon, SMS og email. I nyhedsbreve og mails fra Mediehuset Ingeniøren kan findes markedsføring fra samarbejdspartnere.

Havarikommission: Flere regler brudt op til dødsulykke med godstog

12. december sidste år omkom en togklargøringselev under rangeringen af et knap 400 meter langt godstog ved kombiterminalen i Høje Taastrup. Havarikommissionens netop offentliggjorte rapport om ulykken viser, at der blev begået flere regelbrud op til ulykken. Foto: Havarikommissionen

»Det ser ikke så godt ud.«

Sådan lød beskeden fra en rangerleder til føreren af et godslokomotiv, der 12. december sidste år var i gang med at rangere ved kombiterminalen i Høje Taastrup.

Under rangeringen ind mod terminalen var det 395,2 meter lange 1.215 ton tunge godstog blevet stoppet automatisk af det såkaldte ATC-system. Toget skulle ‘bakke’ ind mod kombiterminalen, så lokomotivføreren kunne hverken se signaler eller spor i køreretningen. Men over radioen havde lokomotivføreren fået lov til at fortsætte rangeringen. Kort efter lokomotivet på ny satte i gang, blev det imidlertid atter stoppet. Denne gang fordi kørestrømmen forsvandt.

Omkommet elev uden opsyn

Derfor kontaktede lokomotivføreren fjernstyringscentralen i Roskilde for at høre, hvad der var årsag til problemet. Det kunne lederen af fjernstyringscentralen ikke svare på, men han undrede sig over, hvordan godstoget kunne rangere ind i et spor, som var spærret af en såkaldt afløbssko – en indretning, der afsporer tog, hvis de er ved at køre ind på et spor, som enten ender blindt, eller hvor der er risiko for kollision med andre tog.

Det fik lokomotivføreren til at kalde rangerlederen op igen. Han meldte tilbage, at de ville undersøge, hvad der var galt i sporet. To minutter efter var rangerlederen igen i radioen med besked om »ikke at køre mere, og at det ikke så for godt ud.«

Læs også: Fatal godstogsulykke: Her er, hvad vi ved

Rangerlederen havde nemlig set »trinbrættet på den bagerste vogn inde i en elmast.« Køreledningerne lå på jorden, så han turde ikke nærme sig ulykkesstedet. Først tyve minutter senere, da man havde fået slukket for kørestrømmen, kunne redningsberedskabet komme frem. Under godsvognen fandt de en togklargøringselev, som rangerlederen havde haft med sig på rangeringsopgaven, liggende død.

Hændelsesforløbet er gengivet baseret på vidneudsagnene i havarikommissionens rapport om ulykken, som blev offentliggjort onsdag formiddag.

Regelbrud var kutyme

Kommissionen påpeger flere forhold, der »havde eller kunne have haft indflydelse på det forløb, som ledte til ulykken.«

Selv om det var et krav, at man ikke måtte begynde at rangere ind i det pågældende spor, førend fjernstyringscentralen i Roskilde havde givet tilladelse til det, ændret signalet og løftet afløbsskoen, så havde der udviklet sig en kutyme med at rangere uden denne tilladelse. Kutymen synes ifølge rapporten »stiltiende accepteret« af både rangerpersonalet og fjernstyringscentralens personale.

Efter ATC-systemet havde bremset toget, skulle lokomotivføreren have orienteret stationsbestyreren på fjernstyringscentralen og fået hans tilladelse til at genoptage rangeringen. Men han satte gang i toget udelukkende på den instruks, han fik over radioen.

Selv om eleven ikke havde certifikat til at arbejde som togklargører og dermed ikke måtte fungere som rangerleder, fik han lov til at arbejde uden direkte opsyn. Rangerlederen havde kun radiokontakt med ham undervejs, men kunne ikke se ham.

Sort hul i vidneudsagn

Havarikommissionens opklaring af, hvem der gjorde hvad, er imidlertid hæmmet af, at rangerlederen, der på dagen havde ansvaret for togklargøringseleven, ikke kan huske, hvem der sagde hvad over radioen.

Ifølge rangerlederen havde han og eleven i løbet af formiddagen rangeret flere tog, hvor eleven fungerede som rangerleder, mens rangerlederen stod på den næste vogn og observerede elevens arbejde.

Da godstoget ankom, aftalte rangerlederen og eleven, at han også skulle køre godstoget ind til terminalen, mens rangerlederen lyttede med over radioen fra et rangerlokomotiv.

Ifølge rangerlederen, var det derfor eleven, der gav tilladelse at begynde rangeringen, selv om afløbsskoen ikke var løftet,og signalet i øvrigt viste ‘forbikørsel forbudt.’

Da godstoget kørte forbi signalet, nødstoppede ATC-systemet det. Ifølge rangerlederen gav han ikke tilladelse til at toget kunne genoptage rangeringen. Han mente ifølge sit vidneudsagn, at lokomotivføreren selv havde styr på det. Derefter har rangerlederen »et hul i erindringen.«

Omvendt mener lokomotivføreren, at han under hele forløbet har talt med den samme person, altså både før og efter ulykken, der kostede eleven livet.

Da samtalerne ikke logges, har det ikke været muligt for havarikommissionen at afgøre hvilke af de modstridende forklaringer, der er korrekt.

Har allerede strammet op

Dagen efter ulykken gav Arbejdstilsynet DB Cargo, som rangerpersonalet arbejdede for, et strakspåbud om at sikre forsvarlig rangering af tog, instruktion af personale og effektivt tilsyn med elever og dem, der øver med dem.

Udover at efterkomme påbudene har DB Cargo ifølge rapporten lavet en specifik uddannelse for de ansatte, der øver med eleverne. Desuden tilknyttes alle elever en ‘lokalindøver’ i stedet for at modtage sidemandsoplæring. Der er desuden lavet nye trafiksikkerhedsregler for forholdet mellem indøver og elev, og det er overalt indskærpet, hvornår en togklargøringselev må foretage selvstændigt sikkerhedsmæssigt arbejde.

Derudover er det blevet understreget, at reglerne om at indhente tilladelse til rangering fra fjernstyringscentralen altid skal overholdes. Derudover er Banedanmark begyndt at indrapportere, hvis der sker brud på rangeringsreglerne noget som helst sted i landet.

Der endnu engang understreger jernbanernes behov for en massiv opdatering af teknologi.

Et moderne kommunikations-system vil naturligvis have logget og optaget hele forløbet, og ville have været forseglet til brug for havarikomissionen.

Et moderne signalsystem, ville grafisk have vist, både centralen og føreren, hvor på sporet de var og alle andre tog, og linjer i området.

Et moderne overvågningssystem ville have set og filmet hele forløbet, og gemt det til analyse.

Et moderne rangerlokomotiv, eller et hvilket som helst andet lokomotiv, ville have haft videokamera i begge ender af togstammen og adgang til videofeeds fra overvågningskameraer i området.

Det er altsammen "off the shelf" teknologi til en brøkdelen af prisen for et uheld og et menneskeliv.

En tragisk ulykke, og kondolence til de efterladte, og redningspersonalet.

  • 7
  • 6

Antagligen fungerar det bäst om lokföraren lämnar hytten och från sista vagnen i tåget själv kör tåget. Då behövs inga rangerare.
Kanske ovant i Danmark men vanligt i Sverige.

  • 7
  • 1