Forskere gør op med fejlbegrebet: Vi begår fejl i den bedste mening

Det er en helt almindelig dag på byggepladsen. En blokvogn fra betonvarefabrikken ankommer med byggeelementerne, og den erfarne anhugger, som dirigerer kranføreren på jorden, sætter straks arbejdet i gang.

Ét efter ét bliver elementerne hejst på plads og monteret uden problemer, men da det sidste element skal på plads, er det pludselig nemt at se, at noget er galt. Elementet passer simpelthen ikke. Anhuggeren har lavet en fejl. Det kan enhver idiot se. Tåbeligt? Tja ...

Anhuggeren har nemlig gjort fuldstændig, som han plejer. Med sin mangeårige erfaring ved han, at betonelementerne altid er placeret i den rigtige rækkefølge på blokvognen. Problemet er bare, at blokvognen denne gang er pakket i en anden rækkefølge.

Så jo. Anhuggeren begik en fejl, som kommer til at koste både tid og penge, men det var ikke en fejl, der opstod, fordi han var dårlig til sit arbejde, manglede erfaring eller handlede uprofessionelt. Fejlen opstod tværtimod, fordi han var erfaren og professionel, understreger lic.techn. Kristian Kreiner, professor på Institut for Organisation, CBS:

»Selv om han gjorde præcis, som han plejer, blev effekten katastrofal, fordi situationen var anderledes. Så en lille ændring førte til en stor fejl,« siger han.

Men burde der så ikke være en procedure for, at anhuggeren lige tjekker, at elementerne står i den rigtige rækkefølge, inden monteringsarbejdet går i gang. Nej, mener Kristian Kreiner:

»Effektivitet og produktivitet bygger på, at man kan tage flere og flere ting for givet. Hvis vi hele tiden skal kontrollere andres arbejde, så mister vi kostbar tid. Her var en anhugger, der var vant til, at han kunne koncentrere sig om sit arbejde - og det var gået godt alle andre gange,« siger Kristian Kreiner.

I stedet for at kontrollere andres arbejde kunne en løsning være, at anhuggeren en gang imellem ringede til elementfabrikken og mindede dem om, at de læsser elementerne på blokvognen i den aftalte rækkefølge.

Mindre planlægning

Eksemplet med anhuggeren er hentet ud af virkeligheden og det illustrerer, at fejl ofte opstår, når arbejdet bliver udført fuldstændig, som det plejer.

»Vi laver ikke fejl. Vi tager fejl, fordi vi tolker en situation forkert - men i den bedste mening,« siger Kristian Kreiner.

Han peger på, at der er blevet brugt rigtig mange ressourcer på at reducere antallet af fejl i byggeriet uden det store held, og at det derfor er på tide at gøre noget andet:

»Det bliver sagt, at fejl koster 12 milliarder kroner om året. Præcist hvor det tal kommer fra, ved jeg ikke, men vi ved, at fejl koster folk tid, virksomhederne penge, og at de sætter folks helbred på spil. På trods af mange gode incitamenter og gode viljer, så bliver fejlene ved med at opstå. Så måske skyldes fejlene, at vi ikke helt forstår problemet på den rette måde,« siger Kristian Kreiner.

Lige før sommerferien udkom hans og civilingeniør Lise Damkjærs bog 'Fejl i byggeriet? Når erfaringer fører os på vildspor', hvor de gennem en række studier ude på byggepladser kaster nyt lys over byggeprocesser og fejl.

De argumenterer for, at hvis byggebranchen skal sine mange fejl til livs, så bliver den nødt til at indse, at byggeprocesser er uklare og ustrukturerede. Så frem for at bruge en masse kræfter på at planlægge mere og mere for at undgå fejl, må byggefirmaerne erkende, at det meste byggeri er så komplekst, at det er umuligt at centralisere planlægningen:

»Selv det mest industrialiserede byggeri er mindre velstruktureret, end vi normalt antager, så hvis vi skal byggeriets mange skandaler og dårlige renommé til livs, må vi holde op med at tale, som om de mange uklare opgaver i byggeriet var velstrukturerede,« siger de to forfattere.

Når det forkerte ser rigtigt ud

De færreste laver fejl, fordi de ikke tænker sig om. Tværtimod opstår fejl nærmest med fuldt overlæg, fordi folk gør det, de gør, i den bedste mening - som i eksemplet med anhuggeren.

»Folk opfører sig som regel rationelt og fornuftigt i byggeriet, så pointen er at vende fokus fra, at folk gør noget forkert, til at de misforstår opgaven og omstændighederne,« siger Kristian Kreiner.

Han peger på, at det er rationelt at stole på sine sanser. Hvis noget ser rigtigt ud, så er det nok rigtigt. Hvis noget har fungeret tidligere, vil det sandsynligvis også gøre det i fremtiden.

Men den strategi er ikke nok i sig selv. Ifølge Kristian Kreiner er det nødvendigt at supplere med 'lidt irrationalitet', for fejl opstår ofte, når tingene ser rigtige ud, men ikke er det.

Når for eksempel betonelementerne tilsyneladende står rigtigt på blokvognen, og arbejdet med dem skrider planmæssigt frem, lige indtil det ikke længere ser rigtigt ud, og fejlen bliver opdaget. I tilfældet med betonelementerne tids nok til at rette fejlen - i andre tilfælde først, når taget kollapser, og det, der så rigtigt ud, viste sig at være en fejl.

Kristian Kreiner nævner som eksempel Rødovre Skøjtehal, hvis tag brasede sammen, dagen efter at en hel flok ingeniører havde været på besøg. Ingen af dem havde anet uråd, for alt så rigtigt ud. Alligevel gik det galt. Så regnede ingeniørerne konstruktionen igennem, og indså, at taget ikke kunne holde.

»I kampen mod fejl i byggeriet skal vi lægge mindre vægt på det, man ser, og mere vægt på det, man indser, for vores erfaring kan lede os på afveje,« siger Kristian Kreiner.

Mere handlerum på byggepladsen

Han erkender, at det er et voldsomt dilemma at skulle se kritisk på sine egne erfaringer, men det er nødvendigt, fordi folk med en vis erfaring nemt forledes til at tro, at de ved, hvor problemerne er og henviser til et projekt, hvor alle var enige om kun at give information om noget, der var usædvanligt.

Det betød, at elementfabrikken ikke orienterede entreprenøren om, at elementerne skulle hænges op i øjer, for det var 'helt normalt' for fabrikken. Sagen var bare den, at for entreprenørsjakket var det 'helt normalt' at stille elementerne oven på hinanden. De nåede derfor op til tredje sal, før de opdagede miseren.

»Så den gode vilje til kun at kommunikere om det unormale, viste sig ikke at fungere, for sjakket tænkte: 'Når vi intet hører, så er det jo i orden'. Og så lærte de en falsk lektie og begik en fejl,« siger Kristian Kreiner.

De mange observationer af, hvad der rent faktisk foregår på en byggeplads, får Lise Damkjær og Kristian Kreiner til at konkludere, at der ikke er brug for mere planlægning og ledelse af byggeriet, men i stedet større handlerum for dem, der arbejder ude på byggepladserne:

»Hvis virksomhederne vælger at løse problemerne med fejl i byggeriet gennem endnu kraftigere centraliseret planlægning og ledelse, så fører det til flere fejl. Det vil nemlig betyde, at der bliver mindre plads til, at folkene på byggepladserne kan improvisere løsninger, når der opstår situationer, som udvikler sig til fejl, hvis der ikke blive grebet ind her og nu.«

sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

hvorfor var det anhuggerens fejl hvis aftalen er at sende dem i rigtig rækkefølge, det kan da kun være dem som har læsset dem der har svigtet hvordan man kan være bagklog bagefter har da ikke noget med sagen at gøre eller det kan det netop ved at ansvaret ikke bliver lagt rette sted

  • 0
  • 0

Det må vel være ud fra definitionen på fejl.

Fejl er en situation, som kræver, at man laver noget om. At kalde noget en fejl, forudsætter derfor: * at nogen har lavet noget. * at nogen har konstateret noget, som burde laves om. * at nogen rent faktisk kræver, at det bliver lavet om. Der er jo ikke nogen der kræver at dem der har læsset laver det om, de får jo bare atvide de skal være opmærksomme på at gøre det rigtigt næstegang. Men vi kan godt blive enige om at ansvaret ligger ved fabrikken/dem der har læsset. Men jeg vil også som du siger, mene at dem der har læsset har lavet en fejl. Men ud fra definitionen har de jo ikke ;(

  • 0
  • 0

ud fra historien er jeg ikke sikker på at det er læsserne der har lavet en fejl, kun at anhuggeren havde grund til at forvente at elementerne lå i orden et større kendskab til slutproduktet og dets indbyggede egenskaber blandt alle der er i berøring med dette ville også formindske fejl betydelig, alt for mange arbejder i blinde og i tiltro til at det de har fået af vide er det rigtige og de har for det meste ikke andet valg

  • 0
  • 0

Tror du skal kende lidt til Kreiners baggrund, for at forstå hans synsvinkler. Blandt andet skal du læse hans lille bog/kompendie; Christensen, Søren and Kreiner, Kristian. Projektledelse i løst koblede systemer - ledelse og læring i en ufuldkommen verden. København: DJØF, 1991.

Uden at røbe for meget, kan jeg vist godt sige at hans pointe er at for fastkruede/fastplanlagte projekter oftest går galt, fordi de ikke er klar til forandringen - når den sker - pga. der er for fastlåste i deres planlægning. Med det i mente, tilfører du så overstående artiklel, og vil se at hans pointe er, igen, at iflg. ham, at for fastlåste planlægninger, fører til fejl.

Om det så er rigtigt, er vel op til den enkelte læser - Artiklen handler ikke om hvem' der bærer fejlene/misforståelserne!

  • 0
  • 0

Havde det været et data flow, i stedet for beton elementer, så ville den nævnte exempel-fejl ligge i det design, som tillader en operation på et stykke data selvom det rent faktisk er noget helt andet end hvad operatøren er instrueret i at antage det er, og skal handle på.

Hvis der er mulighed for alternative input formater, så skal der rutinemæssigt checkes hvilket format det aktuelle input har (blandt et antal tilladte), og der skal medfølge information der tillader denne identifikation (bekendt fra exempelvis filtyper som txt, doc, pdf). Hvis ikke man kan bekræfte at man har et acceptabelt format, så skal der være en pæn måde at afbryde på ("graceful exit"), mens man spørger de højere magter (brugeren) til råds.

Mangen et computer-crash skyldes, at programmørerne havde for travlt til (eller ikke gad) at implementere denne regel (såkaldt "defensive programming").

  • 0
  • 0

Hvis den som læssede bilen havde checket sit arbejde før han lod chaufføren køre eller chaufføren havde checket at det var stillet korrekt, så kunne chaufføren have afleveret en korrekt læsset vare til kranføren, som i øvrigt heller ikke checkede læsset inden han gik igang med sit arbejde......

Kvalitetssikring...................................???????

  • 0
  • 0

..tesen er til gengæld ikke. Planlægning er nødt til at være fleksibel for at være i stand til at håndtere de situationer, som man ikke kan planlægge for. Men hovedsageligt mener jeg, at de økonomiske og kontraktmæssige forhold i byggeriet er den største forhindring for afhjælpning af banale fejl.

Det er simpelthen ikke muligt at have kvalitetskontrol på niveau med f.eks. bilindustrien og når man dertil lægger, at entreprenørerne og underentreprenørerne primært udvælges iht. til "billigst er bedst" princippet, så er der ikke mange muligheder for at få tingene til at glide uden problemer. Lean-tiltag forsøger at rette på det, men kontraktforholdene er stadig en stopklods: hvordan får man den bedste pris fra entreprenørerne, hvis man endnu ikke ved, hvad man vil og hvordan man vil bygge?

PS Jeg har boet i udlandet i næste ti år og min danske retstavning er ved at være lidt rusten - har heller ingen dansk stavekontrol. Men nogle indlæg på ingeniøren er generelt stavet så rystende dårligt, at jeg bliver helt flov - kigger vi ingeniører kun på tal nu om dage?

  • 0
  • 0
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten