Etiopisk havariundersøgelse giver Boeing den fulde skyld for MAX-styrt

Et år efter at et etiopisk Boeing 737 Max fly styrtede ned kort efter start fra landets hovedstad Addis Ababa, er den etiopiske havarikommission klar med endnu en foreløbig rapport om styrtet.

Rapporten, som kan læses på engelsk her, kommer som sin forgænger frem til, at hverken flyselskabet Ethiopian Airlines eller de to unge piloter kan tilskrives ansvar for havariet, hvor alle 157 ombordværende blev dræbt.

Som tidligere kommer kommissionen i stedet frem til, at årsagen skal findes i Boeings nydesign af flyet, dels den pilottræning som fulgte med.

Både Boeing og den amerikanske luftfartsmyndighed FAA kvitterer for rapporten, men venter på etiopiernes endelige konklusioner.

»Vi mener, det er vigtigt at have den fulde rapport, så den kan evalueres op imod andre uafhængige rapporter, og vi kan få det fulde billede af alle faktorer - både mekaniske og menneskelige - som spillede en rolle i dette tragiske tab af liv,« lyder det fra FAA.

Indonesiske piloter kendte ikke MCAS

Fokus i etiopiernes foreløbige undersøgelse er som tidligere på det såkaldte MCAS - Maneuvering Characteristics Augmentation System.

Det bliver afviklet på flyvecomputeren og var installeret for at afbøde ændringer i flyveegenskaberne af det moderniserede 737-fly, som blandt andet kom af, at der var installeret større motorer end på forgængerne.

Ændringerne gav nemlig flyet en tendens til at stalle, når det blev fløjet manuelt, og når der var fare for det, skulle MCAS automatisk rette næsen ned.

Men systemet baserede sig ikke på redundant sensorinformation, og da en sensor fejlede på et indonesisk 737 Max få måneder før det etiopiske styrt, medførte det at flyet ramte havet efter start, og alle blev dræbt.

Dengang kom det frem, at piloterne manglede træning i at slå systemet fra, og derfor i stedet havde forsøgt at kæmpe mod systemet, hvilket fejlede.

Efterfølgende stod det klart, at Boeing havde undladt at dokumentere de væsentlige ændringer i flyveegenskaber, og blandt andet havde solgt det nye fly på, at omskoling til typen kunne klares med få timers kursus på en Ipad.

Piloterne fik lukket for MCAS

Da det etiopiske fly styrtede ned, var efterspillet på det første flystyrt i gang, deriblandt "opdagelsen" af MCAS-systemet og diskussion om, hvad der skulle til for at slå det fra.

Og som i sin første rapport viser den etiopiske havarikommission, at de etiopiske piloter fulgte den opdaterede manual, da systemet slog til, som følge af, at to AOA-sensorer, som måler flyets vinkel i luften, målte 56 grader forskelligt.

Således fik de lukket ned for MCAS tredje gang den skubbede flyets næse ned. Herefter skulle de manuelt flytte haleplanet tilbage i neutral position uden hjælp fra den elektriske motor.

Men på grund af den kraftmodstand som haleplanet var udsat for, kunne de ikke operere det såkaldte "trim wheel".

Derfor slog de igen systemet til, hvilket genaktiverede MCAS. Det blev fatalt.

For trods at begge piloter brugte alle deres kræfter - de trak med en kraft svarende til 90 kilogram - på at rette op, fortsatte flyets næse med at dykke, indtil flyet ramte jorden med 925 kilometer i timen.

Simulatorforsøg kunne ikke redde fly

I rapporten citeres der fra samtaler i cockpit, hvor det står klart, hvordan piloterne flere gange forsøger at samarbejde og ved fælles kraft trække næsen op og modstå MCAS.

De etiopiske luftfartsmyndigheder refererer også til simulatorforsøg, hvor det er forsøgt at genskabe styrtet for at afprøve om flyet stod til at redde.

Kræfterne på haleplanet er for stærke til, at trim wheelet realistisk set kan manipuleres.

Imens de indonesiske luftfartsmyndigheder fandt, at der manglede dokumentation på det første styrtede Boeing 737 Max' vedligeholdeshistorie, kommer den etiopiske havarikommission frem til, at det andet styrtede fly formelt set var fuldt luftdygtigt.

Flyet havde ikke tekniske problemer fra start, heller ikke på AOA-sensorerne, som var enige om flyets vinkel indtil flyet var i luften. Flyets startvægt og balance var også beregnet rigtigt.