Entreprenør frikendt: Amagerværket skulle have advaret mod eksplosionsfare

»Det korte af det lange er, at den rensemetode selvfølgelig aldrig skulle have været brugt derinde.«

Sådan siger Amagerværkets nye kraftværkschef, Niels-Ole Madsen, om den rensningsmetode, der udløste en eksplosion i en silo på Amagerværket 11. maj - og som resulterede i, at en mand fik forbrændinger på 20 procent af kroppen.

Kort efter ulykken afleverede Arbejdstilsynet to påbud og en trussel om politianmeldelse til entreprenøren Omø A/S, hvis ansatte utilsigtet havde udløst den store eksplosion, da de var i gang med at sprænge en prop af træpiller i siloen væk.

Men i oktober droppede tilsynet det ene påbud og truslen om politianmeldelse, for meget tyder nu på, at det var Amagerværket, der begik en alvorlig fejl, da de lod entreprenørens ansatte stikke en pose methan og ren ilt ind i siloen og bringe den til eksplosion.

»Siloen havde været brugt til biobrændsel. Biobrændsel efterlader en eller anden atmosfære, som - hvis det efterfølgende bliver hvirvlet op - kan udgøre en eksplosionsrisiko. Dermed bliver det til et ATEX-område (ATEX står for Atmosphères Explosives - altså et område med en eksplosiv atmosfære, red.), og så skal man ikke bringe en tændkilde ind. Det er den helt nøgterne version,« forklarer Niels-Ole Madsen.

Umiddelbart efter ulykken beordrede Arbejdstilsynet Omø A/S til at få det udstyr, der var blevet brugt forud for ulykken, undersøgt for tekniske fejl.

For kort tid mellem to eksplosioner

Den såkaldte 'bang and clean'-metode, som Omø brugte, var udviklet til at rense slagge og anden belægning af kedler ved at udløse små eksplosioner, der kunne ryste slaggen ned. Omø havde også brugt den i kulsiloer, hvis kullene havde proppet en åbning til.

Metoden går ud på, at man stikker en lanse med en sammenfoldet pose for enden ind i den kedel eller silo, der skal renses. Lansen er forbundet til gasflasker med oxygen og methan. Derefter lukker 'sprængeren' gasserne ind i posen, og en gnist får gasserne til at eksplodere.

Trykbølgen fra eksplosionen ryster slagger eller propper ned, så man kan gå ind i kedlen eller siloen uden risiko for at få noget i hovedet. Men undersøgelsen af udstyret viste ingen fejl.

Derefter arbejdede Arbejdstilsynet efter den teori, at Omøs 'sprænger' ikke havde ventet længe nok mellem den prøvesprængning han udførte uden for siloen og den rigtige sprængning inde i siloen.

»Teorien er, at der har været for kort tid mellem de to eksplosioner. Den første eksplosion har hvirvlet støv op, og den anden eksplosion har antændt støvskyen,« fortalte Arbejdstilsynets tilsynschef, Karsten Christensen, i juli.

Entreprenør: Vi anede ikke, det var en eksplosiv atmosfære

Men hverken udstyret eller ventetiden var det egentlige problem. Problemet var som nævnt, at metoden aldrig skulle have været brugt, og hvis Amagerværket havde fortalt, at der var en eksplosiv atmosfære i siloen, ville den heller ikke være blevet brugt, siger direktøren for Omø A/S, Ralph Nielsen.

»Vores folk ved godt, hvad et Ex-skilt (Ex-skilte skal opsættes på steder, hvor der er en eksplosiv atmosfære, red.), og vi udfører ikke gnistdannende varmt arbejde i Ex-områder. Så havde vi vidst det, havde vi aldrig udført sprængningen derinde.«

At det var Amagerværkets ansvar at advare om faren, bliver indirekte bakket op af Arbejdstilsynets begrundelse for at ophæve det ene påbud og frafalde politianmeldelsen.

Tilsynet havde også pålagt entreprenøren, at firmaet skulle udarbejde en såkaldt ATEX-apv - altså et dokument, der beskriver, hvordan man undgår ulykker under arbejde med stoffer eller i en atmosfære, der kan eksplodere.

»Det krav kan man kun stille, hvis området med eksplosive gasser befinder sig på virksomheden, og Omø A/S ejer jo ikke Amagerværket, så der har vi ikke stillet kravet til den rette part,« fortæller chefjurist Helle Steffensen fra Arbejdstilsynet.

Kraftværkschef flyttet stilling efter ulykke

På Amagerværket er der siden ulykken blevet skiftet ud på posten som kraftværkschef. Niels-Ole Madsen er blevet flyttet fra stillingen som afdelingschef for drift på Fynsværket til stillingen som kraftværkschef på Amager, mens den tidligere kraftværkschef har fået en anden stilling i Vattenfall - en jobrotation, som hverken Niels-Ole Madsen eller den tidligere kravtværkschef vil kommentere.

Niels-Ole Madsen vil heller ikke udtale sig om skyldsspørgsmål af hensyn til et eventuelt juridisk efterspil. Men han vil gerne fortælle, hvad Vattenfall har gjort for at forhindre, at ulykken kan ske igen.

»Det er på en eller anden måde ligegyldigt, om det er os, Omø eller os begge to (der var skyld i ulykken,* red.*) - der er ikke nogen, der skal komme til skade ved deres arbejde.«

Allerede før ulykken var Vattenfall ved at forbedre sikkerhedskulturen på alle sine danske værker, og eksplosionen fik Vattenfall til at hyre et eksternt konsulentfirma til at gennemgå begivenhederne op til ulykken minutiøst.

»Det er det, man på godt dansk kalder en root-cause-analysis, så vi har fået klarlagt ned til mindste detalje: Hvad skete der, og hvad var der af årsagssammenhænge«

Propper skal spules væk med vand

Analysen har blandt andet ført til et forbud mod at bruge 'bang and clean'-metoden. I stedet vil Vattenfall fremover spule propper ned med vand.

Den generelle sikkerhedskultur skal hæves ved en gennemgribende indsats på alle værker, fortæller Niels-Ole Madsen.

»Det er en meget langstrakt proces. Vi skal helt ind og have fat i det billede, den enkelte medarbejder har af, hvordan man bedriver sikkerhed. Og når jeg siger medarbejder, så er det alle - ikke kun den menige medarbejder. Det er alle i firmaet, der skal have den rigtige kultur. Så det er ikke noget, som ledelsen lægger fra sig - det er os alle sammen, der skal flytte os.«

Vattenfall sender alle medarbejdere, der har ansvar for at lægge arbejdsplaner, på efteruddannelse, og fremover skal alle ansatte fra eksterne firmaer, der skal arbejde på værket, desuden bestå en slags eksamen i reglerne på værket.

»Allerede inden denne ulykke indtraf, var vi ved at sætte et nyt instruktionssystem op. Vi har taget alle mulige arbejdssituationer, som vi har sammenklippet til en filmsekvens, der passer til det, man skal ind og udføre. Så skal de efterfølgende besvare en hel stribe spørgsmål, som relaterer sig til det, og så skal de kunne bestå den prøve for at være sikker på, at de også har lært noget af det.«

»Det er kundens ansvar«

Arbejdstilsynet har ifølge Niels-Ole Madsen ikke givet Amagerværket nogle påbud på grund af sagen. Hos Omø A/S er Ralph Nielsen bare glad for, at hans firma blev renset for anklagerne om at have gjort noget forkert.

»Jeg kan dårligt tolke ophævelsen af påbuddet og tilbagetrækningen af politianmeldelsen som andet. Det er ikke en frikendelse i forhold til personskaden, men det var vigtigt for os at få undersøgt, at vi ikke havde procedure eller dokumentationsfejl her i huset. Og så er der den væsentlige pointe for alle underleverandører, at vi ikke er forpligtede til at undersøge kundens installationer på forhånd. Det er kundens ansvar.«

sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Det havde været mere professionelt, hvis Ralph Nielsen Omø A/S havde fortalt, at der i uddannelsen af medarbejderne og i brugervejledningen for 'bang and clean'-metoden var tydeligt beskrevet, at udstyret ikke må benyttes, hvis der er risiko for gas- eller støveksplosioner. Dette kunne være detaljeret med forskellige eksempler på, hvor en sådan risiko findes.

Maskindirektivet skelner ikke mellem om udstyret bruges i egen elller andres virksomheder. Personalet, som anvender udstyret, skal være uddannet og kende de farer, som er forbundet med at anvende udstyret.

I artiklen angives, at rensemetoden er blevet anvendt i kulsiloer med succes. Spørgsmålet er så, om der ikke er eksplosionsfare i en kulsilo eller om man blot har været heldige, når der ikke skete en eksplosion ved denne/disse rensninger?

  • 0
  • 0

Det er meget rigtigt når jan holm skriver at ” Personalet, som anvender udstyret, skal være uddannet og kende de farer, som er forbundet med at anvende udstyret” Men jeg kan tilføje at kulstøv i høj grad også er eksplosionsfarligt. Så hvis Omø tidligere har anvendt deres metode på i kulsiloer har de bare været heldige og det har kun været et spørgsmål om tid før det ville gå galt.

  • 0
  • 0

Citat: "Det er det, man på godt dansk kalder en root-cause-analysis"

Siden hvornår er "root-cause-analysis" blevet dansk? Højst danglish. Der er vist en, der skal have sine skolepenge tilbage.

  • 0
  • 0

I internationale firmaer har man ofte engelsk som koncernsprog. Dette medfører, at fagudtryk ofte bliver på engelsk. De fleste læsere har sikkert godt kunne forstå ironien i denne efterhånden almindeligt anvendte formulering. I skriftsporg kunne det være tydeliggjort ved at sætte gåseøjne omkring "godt dansk". En Google oversættetse af "root-cause-analysis" giver "kerneårsagsanalyse". En efterfølgende Googlesøgning giver stort set kun resultater i sygehusvæsenet. Det er i overenstemmelse med maskindirektivet, at Amagerværket søger at finde årsagen for at hindre fremtidige uheld - og at de ikke blot siger, at de er frikendt, da de ikke har fået noget påbud fra AT.

  • 0
  • 0

Man bør måske i det hele taget stille spørgsmålstegn ved brugen af ordet "frikendt", i og med at skyldsspørgsmålet ikke har været prøvet ved en retsinstans.

Man er af princip uskyldig til man er dømt, på den anden side er man så heller ikke frikendt, før anklager har været prøvet ved en domstol.

At det var Amagerværkets ansvar at advare om faren, bliver indirekte bakket op af Arbejdstilsynets begrundelse for at ophæve det ene påbud og frafalde politianmeldelsen.

Hvordan bliver det bakket op af Arbejdstilsynet, nu når Arbejdstilsynet ikke efterfølgende har udstukket et påbud til Amagerværket?

  • 0
  • 0
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten