Endelig rapport om Storebæltsulykke: Sættevognen var ikke låst ordentligt fast
more_vert
close

Få de daglige nyheder fra Version2 og Ingeniøren. Læs mere om nyhedsbrevene her.

close
Ved at tilmelde dig accepterer du vores Brugerbetingelser, og du accepterer, at Teknologiens Mediehus og IDA-gruppen lejlighedsvis kan kontakte dig om arrangementer, analyser, nyheder, job og tilbud m.m. via telefon og e-mail. I nyhedsbreve, e-mails fra Teknologiens Mediehus kan der forefindes markedsføring fra samarbejdspartnere.

Endelig rapport om Storebæltsulykke: Sættevognen var ikke låst ordentligt fast

Ulykken i starten af året er den værste togulykke i Danmark siden 1988 målt i døde og kvæstede. Illustration: Havarikommissionen

Året var kun få timer gammelt, da danskerne stod op til nyheden om en af de værste togulykker herhjemme i nyere tid.

Den skete, da et lyntog og godstog den 2. januar kl. 7.29 mødte hinanden med hver omkring 120 kilometer i timen på den lave del af Storebæltsbroen.

Læs også: Otte dræbt og flere sårede i togulykke på Storebæltsbroen

En tom sættevogn fra godstoget, der havde revet sig løs, kolliderede med passagertoget og flåede en passagervogn op. Otte passagerer blev dræbt i ulykken og 18 personer blev kvæstet – heraf fire alvorligt.

Nu har Havarikommissionen sat det sidste punktum i sin granskning af hændelsesforløbet og slår fast, at sættevognstraileren med overvejende sandsynlighed var læsset korrekt med hovedbolten – den såkaldte kongetap – på plads i skamlen, men at låsen, der skulle sikre sættevognstraileren på lommevognen, ikke fungerede korrekt.

Læs også: Havarikommission: Godstog kan køre rundt med ulåste vogne, selv om alle regler er overholdt

Dermed var sættevognstraileren ikke fastlåst til lommevognen, og derfor kunne den stormende kuling på tværs af Vestbroen ved godstogets passage blæse den tomme sættevognstrailer ud af sin position på lommevognen, hvorefter den blev slæbt ved siden af vognen frem til kollisionsstedet

Slæbespor 800 meter før

Ifølge rapporten fandt man tegn på, at sættevognstraileren lå ind over nabosporet, allerede ca. 800 meter før kollisionsstedet i form af slæbespor fra presenning på overkanten af beskyttelsesskinnerne, stumper af sættevognstrailerens overbygning og efterfølgende beskadigelser på sveller og skinneudtræk.

Det bekræftes af overvågningsbilleder Havarikommissionen har frigivet. De viser, hvordan der står gnister ud fra toget før kollissionen.

Artiklen fortsætter under videoen.

Læs også: Tre af fire testede togvogne fra ulykkestog kunne ikke holde fast på anhængere

Undersøgelserne har også vist, at den pågældende sætte vogn, G 9233, blev læsset på Kombiterminalen i Høje Tåstrup den 28.12.2018 og den 02.01.2019, og at toget blev efterset – herunder læsning og sikring af den aktuelle trailer – af flere medarbejdere uafhængigt af hinanden.

Ifølge havarikommissionens undersøgelser kan de låse, der skulle sikre, at de pågældende sættevogne stod fast på godstoget, dels ikke med sikkerhed kontrolleres for korrekt låsning og dels at der har været tilfælde, hvor låsene i denne type lomme-vogne i trafik mellem Høje Tåstrup og Fredericia ikke har været låst.

Læs også: Togulykken på Storebælt: Ansat sigtes for at skjule beviser

Det er videooptagelser af G 9233´s passage af flere stationer og Storebæltstunnelen, som efter Havari-kommissionens vurdering viser, at sættevognstraileren på forreste lommevogn stod i samme position som togets øvrige sættevognstrailere af denne type.

Vind kunne vælte ulåste vogne

Yderligere undersøgelser og forsøg har påvist, at de vindstyrker, der forekom omkring Vestbroen denne morgen, var tilstrækkelige til at vælte en sættevognstrailer fri af skamlen og trække hovedbol-ten fri af skamlen på godsvognen, også når hovedbolten var korrekt placeret i skamlen, hvis skamlen ikke var låst.

Læs også: Trafikstyrelsen skærper vilkår for vindfølsom godstrafik på Storebælt

Undersøgelserne har endvidere vist, at en korrekt placeret og låst sættevognstrailer ikke kunne blæse fri af skammel og vogn ved de nævnte vindstyrker, og at Middelvindstyrken målt på Vestbroen ikke overskred de gældende grænser for kørsel med godstog på broen.

Dermed bekræfter den endelig en havarirapport resultatet fra en foreløbig havari-rapport, der udkom 14. marts i år.

Den slog fast, at det ikke kun en var enkelt sættevogn, den var gal med, da sættevognen røg af et godstog, kolliderede med lyntoget og flåede den forreste passagervogn op.

Læs også: DTU-professor: Vindmålere på Storebælt viser ikke den reelle vindhastighed

Den foreløbige rapport viste nemlig, at yderligere to lastvogne kunne løftes af, fordi de ikke var låst forsvarligt fast med den såkaldte kongetap, der skal låse sættevognen fast til togvognen.

Anbefaler nærmere kik på vindrestriktioner

På baggrund af rapporten har Havarikommissionen afgivet fire anbefalinger:

Havarikommissionen anbefaler, at ERA (Det europæiske Jernbaneagentur) sikrer, at alt sikkerhedskritisk udstyr (f.eks. tilbehør) på godsvogne identificeres og håndteres i det europæiske vedligeholdelsesregime.

Læs også: Efter Storebæltsulykken: EU starter hasteprocedure om lommevogne

Den anbefaler, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at sikkerhedsledelsessystemet hos DB Cargo Scandinavia A/S fremadrettet indhenter sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre involverede, og håndterer dette i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.

Havarikommissionen anbefaler videre, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at Banedanmark og A/S Storebælt gennemfører analyse af behov for opdaterede sikkerhedsmæssige krav til vindrestriktioner og kvalitet af vindmålinger, samt sikrer at bl.a. stormberedskabet er bekendt med de sikkerhedsmæssige grænser.

Endelig anbefaler Havarikommissionen, at DSB undersøger muligheden for forbedret fastgørelse af nogle lyspaneler med skarpe kanter på litra MG (IC4 togtypen) og i nødvendigt omfang implementerer forbedringerne

Se Hararikommissionens animation af hændelsesforløbet i videoen herunder.

sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Det er den slags ting, der sker når effektivitet går over forsigtighed. Det blæste i middelvind ikke over det acceptable, men vindstød på en bro er altid væsentlig højere. Det tog burde ikke have lov til at køre over og slet ikke hvis det skulle møde et passagertog. Så minimum burde være holdt tilbage og kun fået lov at køre over, når det kunne være alene på broen. De sættevogne var ikke lastede med noget, der vejede. De var fulde af tomme ølkasser og deres sider var presingenger, der kunne sammenligne med sejlene på et skib. Lastningen af sættevognene var sikkert sket på accort og ved rutinearbejde på accort snydes der desværre ofte på kontrol af sikkerhedden. 8 dræbte og 16 kvæste var prisen på at være effektiv og hurtig. Mange burde skamme sig. Vh Mogens

  • 2
  • 26

Måske du skulle læse hele rapporten.
Såfremt lommevognen IKKE havde være fejlbehæftet, så havde også dette tog, som så mange både før og siden, passeret både bro og tog, uden fare. Vinden havde en medvirkende faktor, ikke en afgørende faktor.
Såfremt vinden havnde være afgørende, var der flere trailere der var stået af toget.

Som jeg kan læse af rapporten, så var lommevognen fejlbehæftet, og havde overholdt alle serviceintervaller. Men ting der bliver brugt, og slidt, og bliver ikke altid fanget mellem service.
At togene bliver læsset med hovedet under armen må være en "nationen" påstand der står for din egen regning. Igen rapporten tyder ikke på sløserri.

  • 20
  • 3

Jeg vil da nok sige at rapporten dokumenterer "sløseri" (altså sikkerhedskritiske fejl) hos både leverandør og operatør.

Skammelfabrikantens manual havde i alle udgaver identificeret smøring af skamlen som værende sikkerhedskritisk, men denne viden blev ikke identificeret af operatørens sikkerhedsledelsessystem og indgik ikke i den planlagte vedligeholdelse af skamlen.

Der er fra værksted, operatør og skammelproducent modtaget forskellige versioner af betjenings- og vedligeholdelsesmanual for skamlen.

Skammelfabrikantens manual beskrev,at skamlen var låst, når håndtaget var fuldt tilbagetrukket og udskæringen på betjeningshåndtaget ikke var synligt. Havarikommissionens undersøgelser har vist at skamlen kunne være ulåst, selv når betjeningshåndtaget var langt inde og udskæringen ikke var synlig. Det var ikke muligt visuelt at verificere at håndtaget var helt tilbagetrukket.

[At] låsene på skamlerne ikke var funktionsdygtige, har været kendt blandt nogle medarbejdere hos DB Cargo Scandinavia A/S og Carlsberg, som på- og aflæsser sættevogns-trailere. Denne viden ses ikke identificeret eller håndteret i sikkerhedsledelsessystemet (SLS) hos DB Cargo Scandinavia A/S.

Der er jo en grund til at politiet fortsætter den kriminelle efterforskning.

  • 2
  • 1

Ja, at låsemekanismen ikke var vedligeholdt efter forskrifterne er den primære orsag. Men det var der folk der vidste. NORMALT ville det ikke være et problem, for NOMALT er vognende så tunge at de ikke kan blæse af. Det var der en arbejder der sagde. Men det var denne her så ikke. NORMALT er der ingen risiko ved den vindstyrke, men med den vindretning i forholdt til broen vil der være store udsving i vindstødene. NORMALT kunne 2 tog godt pacere hinanden, men tror I det det trøster de efterladte til de dræbte? Og mon ikke pasagerer i tog fremover vil være nervøse når de kører over broen i blæsevejr og der kommer modkørende godstog? At der var en stor fejl, udelukker jo ikke at ved vise lidt mere konduitteomhu kunne denne ulykke været undgået. Tryghed kan ikke købes for dyrt, hvis vi vil fremme kollektiv transport.
vh Mogens

  • 1
  • 3

"Menneskelige fejl" eksisterer ikke! Ingen gik på arbejde den morgen, med den hensigt at udløse denne ulykke, tværtimod. De ønskede alle at det ikke skete. Årsagssammenhængen skal findes i den bagvedliggende historie!
'The Field Guide to Understanding 'Human Error' af Sidney Dekker

  • 3
  • 0

Som jeg kan læse af rapporten, så var lommevognen fejlbehæftet, og havde overholdt alle serviceintervaller. Men ting der bliver brugt, og slidt, og bliver ikke altid fanget mellem service.
At togene bliver læsset med hovedet under armen må være en "nationen" påstand der står for din egen regning. Igen rapporten tyder ikke på sløserri.

Af rapporten femgår det bla.a at det flere gange var sket at man hos Carlsberg i Fredericia havde oplevet trilere der ikke var låst,, at man havde forsøgt at underrette operatøren, og havde oplevet at det var umuligt at fejlmelde vognene.
Og så siger du at rapporten ikke tyder på sløserei?

Af rapporten fremgår også, at INGEN rigtig interesserede sig for at låsemekanismen blev smurt efter fabrikantens forskrifter (dvs typisk hver 3.måned) imellem 6. års eftersynene.

Men det er ikke fodfolket der har fejlet - det er 'officererne'

  • 8
  • 0

Hector havde en hændelse med en ulåst trailer, der skrabede imod en bro.

Direktøren konkluderede straks at man havde været heldig at der ingen personer var ramt, og at hans firma sikrer sig at der ikke sker hændelser af den slags fremover.

Hvordan Hector så udfører kontrollen af at trailerne faktisk er LÅST når de er læsset, det ved jeg ikke.

Men Hector var de første, der fik lov at køre med lommevogne igen efter ulykken

  • 1
  • 0

Jeg hæftede mig ved dette: de havde undersøgt bevægelsen af den venstre arm, som man trækker i, når der skal læsses af. Det er den som skal glide tilbage automatisk, når kingpinden løftes op. (Det skal den højre også, men de havde målt op på den venstre).

Hvis denne arm ikke gled helt ind igen, faktisk hvis der var ned til 8,66 mm mellem enden af armen og skamlen som traileren hviler på, så var låsemekanismen ikke helt i lås.

Når man tænker på at det er en ret stor mekanisme, vil jeg vove at påstå at denne konstruktion med rette kan kaldes for "finmekanik", når så små tolerancer er afgørende.

Det er derfor ikke underligt at smøringen skal være meget grundig (i stedet for ikke-eksisterende) og det forklarer også hvorfor mekanismen er følsom over for slid.

Jeg kan se at der nu er indført et ret skrapt kontrol-regime med hensyn til om armene er helt inde og desuden er der kommet tydeligere instruktioner omkring smøring af den fintfølende indmad.

i den eksisterende instruktion som der er henvist til hos havarikommissionen står der om smøring: "all parts of the locking mechanism", men pilen peger kun på hullet til kingpinden.

Dette kunne så forlede folk til at tro at det kun er det der skal smøres. Det bemærker de også i rapporten. Det ville sikkert være en god ide med en tegning / billede hvor man ser låsemekanismen nedefra og hvor det er præcist udpeget hvor omdrejningspunkter m.v. er, som skal smøres. (samletegningen er ikke gavnlig til dette formål, da den er alt for forvirrende i den sammenhæng)

Hvis man skal undgå at ligge og kravle alt for meget rundt vil et spejl formentlig være nyttigt, når smøring skal påføres låsedelene.

  • 0
  • 0
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten