Efter flyulykke i Indonesien: Advarsel udsendt til alle piloter på Boeing 737 Max

Boeing 737 Max 8 på sin første flyvetur, i 2016. Illustration: Paul Weatherman

En fejl på ny sensor kan medføre serier af fatale fejl, som piloter har svært ved at overskue.

Af Per Erlien Dalløkken / tu.no 23

En fejl på en såkaldt AoA-sensor i Boeing 737 Max 8-flyet er det centrale omdrejningspunkt i undersøgelsen af Lion Air-ulykken i Indonesien den 29. oktober.

Nu er det kommet frem, at hvis denne type fejl ikke håndteres korrekt, kan højderoret løbe løbsk, hvilket kan medføre en mængde problemer og tab af kontrol over flyet.

Alle 189 om bord på flight JT610 fra Jakarta til Pangkal Pinang omkom i ulykken.

Kan føre til mistet kontrol

Ifølge Boeing har den indonesiske havarikommission fået indikationer på, at den ene AoA-sensor på Lion Air-flyet havde en teknisk fejl.

AoA står for ‘angle of attack’, altså angrebsvinkel, som beskriver vinklen mellem længdeaksen på flyet i hhv. den retning, næsen på flyet peger, og den retning, hvor flyet faktisk er på vej hen – vektoren.

Den amerikanske flyproducent udsendte tirsdag en ‘Operations Manual Bulletin’ (OMB), hvori alle 737 Max 8/9-brugere instrueres i, hvordan situationen skal håndteres.

Onsdag fulgte de amerikanske luftfartsmyndigheder (FAA) og dermed også de europæiske (Easa) op med et ‘Emergency Airworthiness Directive’ (AD).

»I tilfælde af at flyets kontrolsystem modtager fejlagtig information fra AoA-sensoren om stor angrebsvinkel, er der en risiko for, at systemet gentagne gange beder horisontal-stabilisatorerne om at vende næsen nedad. Hvis en sådan situation opstår og ikke håndteres, kan besætningen få problemer med at kontrollere flyet. Det kan føre til et betydeligt højdetab og mulig kollision med jordoverfladen,« hedder det i direktivet.

Runaway stabilizer

Direktivet siger, at Max-brugerne skal ændre deres manualer, når det gælder procedurer for det, der kaldes ‘runaway horizontal stabilizer trim’, hvor trim-systemet uønsket selv kan tilpasse sig i op til ti sekunder ad gangen.

Fra luftdygtigheds-direktivet fra FAA/Easa. Illustration: FAA/EASA.

Ifølge AD’en kan den side i cockpittet, der har fejl på AoA-sensoren, rammes af flere problemer: at ‘stick shaker’ (vibration i styrepinden) aktiveres i kortere eller længere tid, varsel om for lav hastighed, øget modstand i styrepinden for at sænke næsestillingen, at autopiloten kobler fra eller ikke vil kunne aktiveres, samt flere andre fejlmeldinger og alarmer.

På en pressekonference søndag fortalte Soerjanto Tjahjono, der er leder for Indonesiens transportsikkerhedskomité (KNKT), at data fra flyets flight data recorder (FDR) tyder på fejl på de instrumenter, der måler lufthastighed, altså flyets hastighed sammenlignet med luften omkring, på engelsk ‘airspeed indicator’.

Der er hentet 69 timers data ned, og havarikommissionen mener, at fejlen kan have været til stede på de sidste fire flyvninger med to måneder gamle fly.

Helt ny sensor svigtede

KNKT har senere ifølge Flight Global oplyst, at AoA-sensoren på ulykkesflyet blev udskiftet dagen før havariet, men at piloterne på den næstsidste flyvning, altså efter udskiftningen, alligevel oplevede 20 graders forskel på, hvad de to sensorer viste.

De nye oplysninger om AoA-sensorernes mulige svigt og påvirkning af flyets øvrige systemer gør det ikke mindre væsentligt at få fat i flyets Cockpit Voice Recorder (CVR) for at kunne få et overblik over, hvordan situationen blev opfattet og håndteret i cockpittet.

Max er fjerde generation af B737, og det første eksemplar rullede ud fra fabrikken i Seattle tirsdag den 8. december 2015. Testflyet Spirit of Renton, opkaldt efter fabrikkens placering, fløj første gang den 29. januar i 2016. Max blev sat i drift af de første flyselskaber sidste år. Det var Lion Airs malaysiske datterselskab, Malindo Air, der første gang tog flyet i brug som rutefly.

Blandt brugerne af de nyeste 737-fly er Norwegian, som indtil nu har modtaget 14 B737 Max 8, fordelt på ni fly i Norwegian Air International og 5 fly i Norwegian Air Shuttle.

At forstå autopiloten

Vi må vente på havarikommissionens arbejde – en foreløbig rapport ventes et i løbet af en måned – før vi forhåbentlig kan få et klart billede af, hvad der førte til tragedien i Indonesien. Så vidt vides har piloterne i Lion Air-flyet gjort alt korrekt under de gældende forhold.

Uanset, hvad der er sket, berører direktivet en problemstilling, som længe har været til stede i moderne luftfart, nemlig forståelsen af, hvordan automatikken er bygget op og logikken bag den.

Det er mennesket

Mennesker, som ikke mestrer eller ved nok om, hvad maskinerne gør, har været centrale elementer i flere flyulykker i nyere tid.

B737 Max kendetegnes blandt andet ved halepartiet og vingespidserne, som er anderledes end på B737 NG. Illustration: Bob Ferguson

Et eksempel er, at forkert brug af autopiloten og manglende overvågning af flysystemerne var centrale bidrag til den første dødsulykke med Boeing 777, da et Asian Airlines-fly nødlandede i San Francisco lufthavn den 6. juli 2013.

Den amerikanske havarikommissionen (NTSB) pegede blandt andet på et tilfælde af ‘automations-overraskelse’ – altså at mandskabet i flyet ikke vidste, at de gældende indstillinger under indflyvningen medførte, at ‘autothrottle’ ikke længere kontrollerede flyets hastighed.

Piloter føler afmagt

Der har også været tale om en form for afmagt f.eks. af typen ‘hvad gør computeren nu?’, eller situationer, hvor en mindre teknisk fejl er den udløsende årsag til en ulykke, hvor besætningen ender med at gøre ondt værre i en lang række forløb.

Et beslægtet tema i luftfarten de seneste år, på baggrund af flere ulykker, har været ‘loss of control’ (LOC), hvor flyvemaskiner med de fleste vitale systemer intakte alligevel er havareret. For eksempel ved fejl i håndteringen af en stall-situation. Enkelte har peget på, at mange piloter har brug for at få genopfrisket deres basale færdigheder i en automatiseret hverdag.

Artiklen er fra tu.no

Mere om Transport
Havarikommission efter nye problemer med trailere: Vi leder efter myndighedskrav til låseeffektPLUS.Havarikommission efter nye problemer med trailere: Vi leder efter myndighedskrav til låseeffekt
DB Cargo skal redegøre for seks 'nye' lommevognshændelserDB Cargo skal redegøre for seks 'nye' lommevognshændelser
Masser af elbiler: Salget nærmer sig afgørende vendepunktMasser af elbiler: Salget nærmer sig afgørende vendepunkt
Job fra Jobfinder
Mest læsteMest debatteret

Professor: »Vi kender ikke virussens styrke, før vi har vaccineret«

Nyt studie udfordrer hype om hypersoniske missiler

Klimaforskere bakker op om ny omregning af metan

Anlægschef på Femern: Projektets størrelse er den største udfordring

Politikere har ikke tillid: Betontest fra Njals Tårn skal laves uden Bach Gruppen

Klimaforskere bakker op om ny omregning af metan

Kronik: Vi undervurderer temperatur- og klimaeffekter af metanudledninger

Forskere: Mennesker står bag stort set al global opvarmning

På opsporing: Har problemerne med pesticidrester toppet?

Analyse: Metanbombe lurer under biogasudbygning

keyboard_arrow_upTil toppen af artiklen
sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Jeg har mange gange tidligere som lægperson advaret mod at sende fly i luften med fejl, selvom disse ikke blev anset for fatale eller kun var nødtørftigt udbedret. Eksperterne nedgjorde mig hver gang, selvom dette uden tvivl øger risikoen for ulykker, specielt hvis besætningen ikke er koncentreret nok under flyvningen eller forstyrres. Andre ting, der heller ikke er fatale i sig selv, kan støde til, så det tilsammen er fatalt. Det er normal logik! Inden for luftfarten tager man alt for ofte desværre for mange chancer. Piloterne er ikke supermenesker, og autopilotten skal også have korrekte input. Der er tilsyneladende i dette tilfælde med et helt nyt fly tale om en fejl fra fabrikkens side, som kun nu bliver taget alvorligt pga. ulykken.

  • 6
  • 9

Jeg har skrevet i en anden tråd, men gentager alligevel:

Den relative lufthastighed burde måles ved benyttelse af mindst 3 forskellige teknologiske principper, f. eks.

  • pitot-rør
  • LIDAR
  • GPS korrigeret med vejrdata om luftstrømning på flypositionen
  • Anemometer
  • Strain-gauges på vinger-skrog
  • Lille vingehjul med omdrejningstæller.
  • etc. etc.

Er der enighed om de målte værdier, er alt ok. Afviger en enkelt måling, udelades den, og apparaturet serviceres når flyet lander. Det er gængs praksis inden for andre fagområder, hvor man gerne vil have pålidelige data.

  • 4
  • 6

Jeg tvivler stærkt på at nogen har sendt det fly på vingerne velvidende at der var en fejl. Du kan ikke give en MEL på den slags systemer, så din pointe holder ikke. At piloter og den tekniske afdeling så muligvis ikke har forstået eller kunnet gennemskue alvorligheden er en anden sag. Du kan sagtens have fejlscenarier hvor de indbyggede test viser alt ok, og hvor fejlen først viser sig når flyet er i luften. Det er nemt at kloge sig på nu. Din pointe om at man generelt tager for mange chancer inden for luftfart kan ikke læses ud af sikkerhedsstatistikkerne. At fabrikant og myndighederne udsender de bulletiner og EAD'er understreger med deres ordlyd at de har fat om et fejlscenarie der antyder problemer med at kunne oversætte flyets opførsel til en reel fejlforståelse. Sandsynligvis en fejl hvor sensoren ikke er 'død' men viser fejl under særlige omstændigheder som ikke umiddelbart kunne ses på jorden. I vor del af Verden havde vi taget et fly med gentagne flightcontrol fejl ud med det samme. Det gjorde vi i mit selskab og gennemførte de grundigste fejlsøgninger og tests og samtidigt søgt råd hos fabrikanten. Det var simpelthen 'company procedure'. Hvis ingen fejl kunne påvises, så blev de mest sandsynlige komponenter udskiftet og flyet sendt på en testflight før den kunne slippes fri til drift.

  • 17
  • 0

P.S. Til journalisten: Det hedder ikke en 'vandret stabilisator'. På 'normalt' dansk flysprog hedder det en 'horisontal stabilisator/stabiliser'. Til nød: 'det vandrette haleplan'.

  • 4
  • 3

Jeg kender ikke så meget til fly, Men kan ikke forstå den bare falder ud af luften - en erfaren pilot må kunne mærke det i god tid inden. Deuden er der vel en GPS hastighed som kan bruges hvis man ikke ligefrem lander med vinden. :)

  • 0
  • 9

hvor fejlen først viser sig når flyet er i luften.

Fejlen havde jo allerede vist sig under den tidligere flyvning, hvor piloterne enten var bedre eller heldigere.

At fabrikant og myndighederne udsender de bulletiner og EAD'er understreger med deres ordlyd at de har fat om et fejlscenarie der antyder problemer med at kunne oversætte flyets opførsel til en reel fejlforståelse. Sandsynligvis en fejl hvor sensoren ikke er 'død' men viser fejl under særlige omstændigheder som ikke umiddelbart kunne ses på jorden.

Flyet var nyt og havde vel kun været brugt i en uge, så disse bulletiner mv. var vel ikke så relevante? I øvrigt tak for et sagligt svar. Det er rart at procedurerne er mere sikre herhjemme, men vi kan jo ikke altid vælge et top selskab.

  • 3
  • 5

Den relative lufthastighed burde måles ved benyttelse af mindst 3 forskellige teknologiske principper, f. eks.

pitot-rør: Fint LIDAR: Kan måske anvendes på sigt, men er følsom over for nedbør https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01111... GPS korrigeret med vejrdata om luftstrømning: Ubrugeligt Strain-gauges på vinger-skrog: Dette har jeg også tænkt på, det anvendes på vindmøller Lille vingehjul med omdrejningstæller.: Det har nogle af de samme failure modes som Pitot rør (overisning) derover er der mekanik som slides.

  • 5
  • 0

"AoA står for ‘angle of attack’, altså angrebsvinkel, som beskriver vinklen mellem længdeaksen på flyet i hhv. den retning, næsen på flyet peger, og den retning, hvor flyet faktisk er på vej hen – vektoren." er det ikke lidt misvisende at beskrive det på den måde? er AoA ikke blot vingernes indfaldsvinkel i forhold til flyveretningen? En større AoA er nødvendig ved lavere hastighed for at bevare løft, men bliver den for stor staller vingen- som jeg forstår det! For mig lyder beskrivelsen i artiklen som yaw.

  • 2
  • 2

Fejlen havde jo allerede vist sig under den tidligere flyvning, hvor piloterne enten var bedre eller heldigere.

Fra PPrune: "The AoA sensor was reportedly replaced at Denpasar on 28th October during the 12 hours that the aircraft was on the ground there" Normalt ses AoA og IAS som seperate, og uden common course failures. Åbenbart anvendes AoA på B737 til at korigere IAS til CAS før udlæsning. Det betyder at en defekt AoA sensor også bevirker at airspeed bliver unreliable, samtidig med at THS begynder at trimme nose down. Hvilken checklist starter med man med ? UAS, eller THS runaway ?

Airbus Piloter har også fået ekstra procedure der skal indøves: https://www.youtube.com/watch?v=PWAL8jxhGJ8

  • 8
  • 0

"AoA står for ‘angle of attack’, altså angrebsvinkel, som beskriver vinklen mellem længdeaksen på flyet i hhv. den retning, næsen på flyet peger, og den retning, hvor flyet faktisk er på vej hen – vektoren." er det ikke lidt misvisende at beskrive det på den måde?

Jeg skulle også lige læse det et par gange. Det er teknisk korrekt, så vidt jeg kan bedømme, men beskrivelsen underspiller at "den retning, hvor flyet faktisk er på vej hen" varierer. Et fly med en given pitch og hastighed vil have en vidt forkellig AoA alt after vindforholdene.

http://www.boeing.com/commercial/aeromagaz...

  • 4
  • 1

Der er sikkert forskel på egnetheden af de forskellige teknologiske principper,- jeg synes bare det virker meget "modigt" at forlade sig på en enkelt måde at måle en så størrelse som den relative lufthastighed på. Men prisen på at gøre som foreslået vil overstige værdien af de fly, som i givet fald ville blive reddet ...

  • 1
  • 3

Som sædvanligt masser af ideer til alle mulige ekstra systemer som skal påbygges. Et af problemerne er netop at afkode hvilke indikationer der er sande når de viser forskelligt. Det vil ikke blive nemmere med flere systemer. Flyene viser allerede groundspeed, men det er ubrugelig information i forhold til aerodynamik. For at holde et fly inden for dets begrænsninger er det hastigheden i forhold til den omgivende luft der er interessant intet andet. Møllehjul og andre påhit vil kun øge kompleksiteten. På de fleste fly kan du (til en vis grad) selv vælge hvad du vil have vist på dit primære flight display. Jeg ved at et større skandinavisk flyselskab har AoA-visning på deres 737-NG. Det er en option, men man kan faktisk flyve på den indikation alene hvis alt andet går galt. Og i dette selskab øvede man det i simulatoren. Jeg har set andre 737-NG hvor man ikke havde valgt denne option. Så den var ikke obligatorisk.

  • 5
  • 0

AoA står for ‘angle of attack’, altså angrebsvinkel, som beskriver vinklen mellem længdeaksen på flyet i hhv. den retning, næsen på flyet peger, og den retning, hvor flyet faktisk er på vej hen – vektoren. Citat slut. Sorry-men der er altså en væsentlig fejl i artiklen, som også(?) bliver gentaget i kommentarfeltet.Vi taler ikke om Længdeaksen men TVÆRAKSEN.

  • 2
  • 2

Vi taler ikke om Længdeaksen men TVÆRAKSEN.

Skal man måle en vinkel, så må de to linjene ligge i samme plan! Lengdeaksen i flyet peker oppover og en trekker et vertikalt plan gjennom lengdeaksen som treffer horisontalplanet og gir en linje der. Vinkelen mellom disse to linjene er ca angrepsvinkelen (se øvrige kommentarer!).

Mye tyder på at et Airbus 320 (se Lufthavarikommisjonen) hadde samme problem som dette Lion Air-flyet. Det hadde tre identiske sensorer hvorav to rapporterte fei (de hadde bevegelig mekanisme ved flykroppen som frøst fast). Pilotene mistet kontrollen med flyet på grunn av at instrumentene viste feil og på tross av gode værforhold (men de hadde lav høyde).

  • 1
  • 1

Hej Bo.

Her er et PFD (737NG) som ikke har AoA visning. https://goo.gl/images/Jx2Tqw

Og her er et eksempel på en som har AoA indikatoren. Det er det lille runde 'ur' i øverste højre hjørne. https://goo.gl/images/rzRqEC

Kender ikke 737MAX, men gætter på at de har rimeligt ens cockpits for at piloter i store selskaber kan flyve begge modeller.

Ud over at man til mange fly kan vælge om man vil have AoA indikation eller ej, er der faktiks også en anden måde at se hvad AoA værdien er. Mange moderne fly har en Flight Path Vector (FPV, typisk afbilledet som en lille grøn bolle med vinger på PFD'en og/eller HUD'en). Denne FPV bliver genereret af flyets Inertia Navigation Unit (INU) og viser hvor flyet er på vej hen. Under flyvning vil foreskellen på FPV og flyets Pitch være det samme som flyets AoA. Dog skal man lige være opmærksom på at FPV'en som genereres af INU'en viser flyets bevægelse i forhold til jorden og ikke i forhold til den omgivende luft. Derfor vil den have en afvigelse i AoA visningen hvis der enten er en mod eller medvindskomponent.

Måske Lars kan oplyse om en 737NG eller MAX har denne option med at vise FPV?

Følgende to videoer viser og forklarer det meget godt: https://www.youtube.com/watch?v=wSR0L7FGM4o https://www.youtube.com/watch?v=DeWhgTRVGxE

  • 2
  • 0

FPV er sikkert en fin ting når alt fungerer som det skal. Men den fortæller mig bekendt ikke rigtigt om flyet flyver i aerodynamisk forstand . Den fortæller hvad flyet gør (hvor du er på vej hen), men det er ikke altid det samme som at flyet flyver (at der er lift på vingerne). Nu skal det siges at I den aktuelle situation havde de også først skulle identificere og isolere fejlen i den dårlige AoA sensor, før de ville have kunnet flyve på en AoA-indikation. Det kan være svært når mange ting viser forkert samtidigt og de bliver præsenteret for mange forskellige fejl, alt imens de prøver at flyve flyet.. Som det kan læses i bulletinen så kan der være flere fejl fremme og stab trim kører som en gal og tvinger næsen ned, samtidigt med at det bimler og bamler med lyde fra stall warning, autopilot der falder ud, stab trim motion, master caution, osv osv. Hvis det er det fejlscenarie de har siddet med, så ville jeg nødigt have været i deres sted..

  • 5
  • 0

Vi er enige om at højderorerne styrer bevægelser om tværaksen og krængerorerne styrer bevægelser omkring længdeaksen og sideroret styrer bevægelser omkring højaksen-eller hvad?(de 3 linier går alle gennem tyngdepunktet) AoA fejlindikationer(i værste tilfælde) -delfinflyvning-PIO-stall-crash.

  • 0
  • 0
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten
Mest læste om Transport

Efter dødsulykke: Kilometervis af autoværn skal laves om

PLUS.
7 Kommentarer

Kinesisk elbil klar med solidstate-batterier i 2022

31 Kommentarer

DB Cargo kommenterer Storbælt-hændelse: Ingen tegn på regelbrud

PLUS.
38 Kommentarer