DB Cargo efter dødsulykke: Vi ved ikke, hvordan det kunne ske

Hvordan kan man forbedre sikkerhedskulturen i sin virksomhed, når man ikke ved præcist, hvad der er gået galt? Det spørgsmål skulle DB Cargo svarer på, efter en ulykke 12. december sidste år kostede en 19-årig togklargøringselev livet. En del af løsningen har været at kortlægge og risikoscore alle tænkelige farer og ændre hele virksomhedens sikkerhedskultur. Illustration: Banedanmark

Den 12. december 2016 var en sort dag for banegodsfirmaet DB Cargo.

Læs også: Fatal godstogsulykke: Her er, hvad vi ved

På kombiterminalen i Høje Taastrup, hvor gods omlastes fra togvogne til lastbiler og omvendt, omkom en 19-årig togklargøringselev, mens han var i gang med at rangere et godstog ind mod terminalen. Det knap 400 meter lange godstog skulle bakke ind mod kombiterminalen, så eleven havde stillet sig på trinbrættet på den bagerste vogn, så han over radioen kunne fortælle lokomotivføreren, om han kunne begynde at bakke. Men signalerne var ikke indstillet korrekt, og en afløbssko, der skal forhindre løbske vogne i at trille ud fra kombiterminalen, var ikke blevet løftet af. Da toget ramte afløbsskoen, afsporede det og ramte en kørestrømsmast. Eleven blev kort efter fundet død under den afsporede godsvogn.

Afgørende minutter henligger i mørke

I onsdags - knap et år efter - udgav Havarikommissionen sin rapport om dødsulykken. Men hvad der præcist skete i de minutter, hvor det gik grueligt galt, henligger stadigt i mørke.

Læs også: Havarikommission: Flere regler brudt op til dødsulykke med godstog

Godstogets lokomotivfører mener, at han hele tiden har talt med den rangerleder, som havde opsyn med eleven, mens rangerlederen siger, at det var eleven, der gav lokomotivføreren lov til at begynde at bakke. Og som lod godstoget genoptage bakkeriet, efter at godstoget var blevet stoppet af ATC-systemet, fordi signalet stod på ‘forbikørsel forbudt’. Desuden er der ingen, der ved, hvad eleven så eller ikke så, eller hvorfor han ikke stoppede toget ved at trække luftbremsen, hvis funktion han var instrueret i. Under rangeringen var rangerlederen nemlig kørt tilbage til kombiterminalen, så han kun havde radiokontakt med eleven.

De sorte huller frustrerer Jan Wildau, der er vicepræsident for DB Cargo Scandinavia og leder af ‘public affairs and relations’.

»Vi ved, hvad der overordnet set er sket, og hvad udfaldet blev. Men hvad der mere præcist er sket i de få minutter før og efter hændelsen, er det ikke muligt helt og aldeles at fastslå,« siger han.

»Vi ved dog, at der er en række ting, som vi kunne gøre bedre. Og vi ved, at vi vil forbedre os. For det skal ikke kunne foregå en gang mere.«

Rangerede uden tilladelse

Regelbruddet, som rapporten omtaler, bestod i, at Banedanmarks fjernstyringscentral i Roskilde altid skulle give tilladelse, før rangerpersonalet måtte køre godstog ind til kombiterminalen. Men der havde udviklet sig en kutyme med, at rangerpersonalet bare kunne rangere, hvis signalet var sat til annulleret. Ifølge en af de afhørte lokomotivførere blev personalet på fjernstyringscentralen irriterede, hvis lokomotivførerne over radio eller mobil kontaktede dem for at sikre, at de måtte køre på et annulleret signal. Ifølge den daglige leder af kombiterminalen var det hans opfattelse, at Banedanmark havde accepteret denne kutyme.

Kunne have forhindret dødsulykke

Havde denne praksis ikke været accepteret, ville Fjernstyringscentralen have opdaget, at signalet viste forbikørsel forbudt, og at afløbsskoen var sænket ned i sporet, før godstoget ramte og afsporede.

Hvordan rutinemæssige regelbrud kunne opstå hos DB Cargo, kan Jan Wildau ikke forklare.

»Men et kvalificeret gæt er, at personalet har oplevet at stå i den samme situation gang på gang i mange år: at de er på vej ind på kombiterminalens lukkede område. Og det er en let måde at gøre det på.«

Læs også: Mand død ved togulykke i Høje Taastrup

Ifølge Havarikommissionen havde Fjernstyringscentralen på et tidspunkt bedt om at få praksissen om at måtte bruge annulleret signal som tilladelse til at påbegynde rangering ind i Banedanmarks sikkerhedsinstrukser (SIN). Men det var aldrig sket.

Ledelse kendte ikke til rutinemæssige regelbrud

Ifølge Jan Wildau kendte DB Cargos ledelse ikke til, at det var blevet kutyme at bryde reglerne.

»Det er ikke noget, som vi i ledelsen har været bekendt med. Hvor mange af vores folk, der har været bekendt med det, er svært at sige. Men dem, der som regel har med de arbejdsopgaver at gøre, har kendt til det. Det drejer sig om otte af vores ansatte og Banedanmarks folk på fjernstyringscentralen, så det er en ganske lille personkreds, og de fleste er ganske erfarne personer,« siger han.

Efter ulykken blev kutymen droppet, og DB Cargo har ikke noget ønske om at få skrevet muligheden for at køre på annulleret signal ind i SIN.

Elever måtte rangere uden opsyn

Et andet kritikpunkt i rapporten er, at togklargøringseleverne fik lov til at rangere uden at være under opsyn af en indøver. Desuden blev elevernes udvikling ikke systematisk dokumenteret, så man kunne følge med i, hvilken type opgaver de var blevet oplært i at løse. Jan Wildau ser denne uddannelsespraksis som et resultat af sektorens lange historie:

»Gennem mere end 100 år har der udviklet sig en praksis for, hvordan man udlærer mennesker i denne branche - nemlig ved sidemandsoplæring. Traditionen strækker sig så langt tilbage, som nogen kan huske, og består i, at en indøver eller en erfaren person har gået sammen med eleven og oplært denne. Oplæringen kan tage alt fra dage til måneder eller år, alt efter hvilken opgave der er tale om, og gradvist giver indøveren mere og mere ansvar til eleven. Det sker i et tempo og på en måde, som indøveren mener, at eleven kan håndtere.«

Læs også: Så skete det igen: To IC4-tog stødte sammen under rangering

Hos DB Cargo gik eleverne før ulykken imidlertid ikke sammen med faste sidemænd. De blev på daglig basis knyttet til de medarbejdere, der nu lige var på arbejde. Men sådan er det ikke længere.

»Det må alt andet lige være bedre at have en fast indøver, end at eleverne kører med to-tre forskellige kolleger på en uge, og så går der måske en eller to uger, før de kører med den samme igen. Så det er noget af det, vi har ændret på.«

I dag gennemgår indøveren et uddannelsesforløb, og der er lavet et regelsæt, der blandt andet kræver, at indøveren altid er ved elevens side eller har både eleven og rangervejen i syne.

Total risikokortlægning

Ulykken udløste en række påbud fra Arbejdstilsynet og en bøde på omkring 80.000 kr. Men DB Cargo har ud over at følge påbuddene, desuden sat sig for at kortlægge alle arbejdsmiljømæssige risici og ændre hele virksomhedens sikkerhedskultur.

Læs også: Omlægninger øger risikoen for togkatastrofer i Danmark

»Når man kigger tilbage efter at have analyseret sagen i et år, kan man se, at der er mange ting, som kunne have været tilrettelagt en lille smule anderledes. Og det er sindsoprivende ærgerligt, at tingene er foregået på en måde, som måske har bidraget til ulykken,« siger Jan Wildau.

Data skal kortlægge sikkerhedskultur

Efter ulykken gik DB Cargo derfor i gang med at analysere alle tilgængelige datakilder for at minimere risikoen for ulykker.

»Vi har kigget på vores rapporteringssystemer for arbejdsulykker. Vi har kigget på, hvordan vi arbejder med de informationer, og hvordan vi udvikler modtræk, ud fra de hårde data. Vi har haft alle datakilder oppe: alle materielskader. Alle skader på gods. Alle skader på vogne. Alle arbejdsulykker. Vi har kigget på, hvilke dage det sker. Hvornår på døgnet. Om det er en mand eller en kvinde. Vi har kigget på, hvilke adresser det sker på. Vi har holdt det oppe mod godsomsætning. Vi har gennemført ret massive analyser af alle data, vi har omkring uhensigtsmæssigheder, og det har så medført den her justering af vores processer og systemer, for at vi kan ændre kulturen i virksomheden.«

Vi skal blive bedre til at irettesætte hinanden

Sikkerhedskulturen og de værdier, der ligger bag er nemlig afgørende for at undgå, at der igen kan opstå risikofyldte kutymer et eller andet sted i virksomheden.

»Hvis der er en ulykke, så sker det i forbindelse med arbejdsopgave. Den arbejdsopgave er udført med en særlig adfærd. Og bag den adfærd er der et særligt værdisæt: Hvilken adfærd kan medføre social anerkendelse? Og hvad kan medføre udstødelse? Hvilke vaner og traditioner har vi? Det har vi løbende og gennem det seneste år haft næsten alle 200 medarbejdere i driften samlet for at tale om. Desuden har vi talt om, hvordan vi kan blive bedre til at irettesætte hinanden: Hvordan overvinder man den barriere og får talt sammen? Hvad kræver det af den modtagende part?«

Sikkerhedsprojektet stopper aldrig

At løbende workshops ikke er nok til at ændre en sikkerhedskultur og sikre imod flere sorte dage er DB Cargo meget bevidste om:

»Sikkerhed er en tilstand. Og man er nødt til at beskytte den. Derfor har vi risikoscoret de uheld, vi har kunnet forestille os kunne opstå i virksomheden og udvalgt nogle, som vi er nødt til at gøre noget ved, og en række andre, hvor vi relativt let kan mindske enten sandsynligheden eller konsekvensen. Så har vi lavet en prioriteret liste, og i dag har vi altid to-tre kulturelle sikkerhedsprojekter kørende,« siger Jan Wildau.

sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Er årsagen ikke først og fremmest afløbsskoen, som ikke var fjernet og åbenbart overset. Den kan fjernstyringscentralen vel ikke se.

  • 0
  • 5

Hej Svend

Ifølge Havarikommissionens rapport, har lederen af fjernstyringscentralen i Roskilde oplyst, at ' FC (Fjernstyringscentralen, red.) Roskilde normalt af sig selv drejer sporskifterne, løfter afløbsskoen og annullerer dværgsignalet, så rangertrækket kan køre på til terminalen. '

Så afløbsskoens stilling kunne ses og ændres fra Fjernstyringscentralen.

VH

Ulrik Andersen Journalist Ingeniøren

  • 2
  • 0

Tak for oplysningen. Jeg troede de blev sat og fjernet manuelt uden signal til og fra centralen.

En afløbssko, som skal beskytte et signaldække spor, er altid en del af sikringsanlægget på en eller anden måde. Enten som her, hvor det styres fra sikringsanlægget eller med aflåsning af afløbsskoen med enten med et drev eller af en nøgle som frigives af sikringsanlægget, hvor man manuel kan satte og fjerne den, når den ikke er aflåst. Og sikringsanlægget er her fjernstyret.

  • 0
  • 0

Der da netop ikke tale om at signalet var annulleret - Vi ved at det var på 'Forbikørsel forbudt'.

Det ved vi fordi det udløste en ATC bremsning - som det skulle.

Ifølge beskrivelsen i rapporten er der en sammenkobling imellem afløbsskoen og signalet, som betyder at Signalet kun kan vise 'Signalet Annuleret' når FC har fjernet afløbsskoen .

Kan de mere SR kyndige forklare hvad rationalet skulle være for at starte /genoptage rangerbevægelsen før afløbsskoen blev fjernet og signalet dermed blev annulleret?

  • 0
  • 0

Ifølge beskrivelsen i rapporten er der en sammenkobling imellem afløbsskoen og signalet, som betyder at Signalet kun kan vise 'Signalet Annuleret' når FC har fjernet afløbsskoen .

Det er omvendt. 'Signalet Annuleret' skal være sat før afløbsskoen kan fjernes. Når afløbsskoen fjernes, så udvides området, som kan rangeres i.

Kan de mere SR kyndige forklare hvad rationalet skulle være for at starte /genoptage rangerbevægelsen før afløbsskoen blev fjernet og signalet dermed blev annulleret?  

Det er det centrale i rapporten...

Der har iflg rapporten været en uofficiel kutyme om at lade annulleringen af signalerne gælde som rangertilladelse, i stedet for at supplere med at udtale tilladelsen i hvert enkelt tilfælde. Men man har alligevel genoptaget rangeringen (som man hverken havde fået officiel eller uofficiel tilladelse til) da man fik ATC nødbremsning.

Og endelig - rapporten omtaler men påtaler ikke at rangerkanalen ikke logges?

  • 0
  • 0

Der har iflg rapporten været en uofficiel kutyme om at lade annulleringen af signalerne gælde som rangertilladelse, i stedet for at supplere med at udtale tilladelsen i hvert enkelt tilfælde.

Kutyme om at andre stationsbestyrer/trafikleder ad sig selv har banet vejen for rangering er der ikke noget i vejen med. Men det er langt bedre at de snakker sammen og aftaler hvad der skal ske.

Men rangerlederen skal kunne overskue, at stationsbestyreren har gjort sin del. Lokomotivføreren fik at vide, at sporskriftet var sat korrekt. Men signal var ikke sat til 'Signalet Annuleret' og afløbssko var ikke fjernt - det er rangerlederen, som burde have holdt øje med det - lokomotivføreren kan ikke se om afløbssko er fjernet. Hvordan afhængighed imellem 'Signalet Annuleret' og afløbssko er jeg blevet i tvivl om - det kan være efter hvordan sikringsanlægget er indrettet på stedet. Men om eleven havde tjek på hvordan situationen var, er et godt spørgsmål. Ligeledes da der var ATC nødbremsning - kunne eleven overskue det? Lokomotivfører skulle have sagt fra der - det skete ikke.

  • 0
  • 0

Nu er det jo som rigtigt meget andet af det som vi debatere på ing.dk en masse fakta vi ikke kender. Men at ATC skulle ha nogen som helst indflydelse på afsproringen holder ikke. For det første så er det signal som dækker for sporet ind til kombiterminalen og der ved også for sporhunden i bagenden af godstoget. Så altså langt væk fra lokomotivet og ATC udstyret og for det andet så udkobler man ATC anlægget når man skal trykke tilbage for ellers får man lige netop en nødbremse.

  • 0
  • 0

Men at ATC skulle ha nogen som helst indflydelse på afsproringen holder ikke.

Det var et ATC nødbremsning iflg. rapporten... Hvis lokomotivføreren have gjort, som han skulle, ville det kunne have stoppet forløbet hen imod ulykken.

Så altså langt væk fra lokomotivet og ATC udstyret og for det andet så udkobler man ATC anlægget når man skal trykke tilbage for ellers får man lige netop en nødbremse.

ATC i lokomotivet var i rangermode.... dvs ikke udkoblet. Det er nævnt i havarikommissionens rapport.

  • 0
  • 0

Nej for den nødbremse har stadigvæk ikke noget med det signal at gøre som dækker over sporhunden. Ja det er rigtigt at lokomotivføren altid skal kalde kmp/fc op ved en nødbremse og det virker til det ikke er blevet gjort. Men det vil jo aldrig ha indflydelse på hvad der sker 350 meter længere bagud når dette KUN er rangisten som har overblikket og ansvaret for denne del af toget. Det er en meget tragisk ulykke men jeg har godt nok svært ved at se lokomotivføren er skyldig.

  • 0
  • 0

Nej for den nødbremse har stadigvæk ikke noget med det signal at gøre som dækker over sporhunden.

Jeg regner ikke selve nødbremsning som vigtig - det er en af del emner havarikommissionen har noteret. Og signalet opgaver var ikke at dække sporet med afløbsskoen, men et ekstra signal til brug ved ind- og udkørsel fra sporet, som netop fanget toget i en tilstand som ikke passede. Og ligeledes vil jeg ikke kalde lokomotivføren er skyldig - han er dårlig hjælp af en som muligvis manglede den nødvendig uddannelse og instruktion i den slags opgaver. Det er der hulerne er.

  • 0
  • 0
Bidrag med din viden – log ind og deltag i debatten