Boeing kendte til problemer med sensoralarm et år inden flystyrt
more_vert
close

Få de daglige nyheder fra Version2 og Ingeniøren. Læs mere om nyhedsbrevene her.

close
Ved at tilmelde dig accepterer du vores Brugerbetingelser, og du accepterer, at Teknologiens Mediehus og IDA-gruppen lejlighedsvis kan kontakte dig om arrangementer, analyser, nyheder, job og tilbud m.m. via telefon og e-mail. I nyhedsbreve, e-mails fra Teknologiens Mediehus kan der forefindes markedsføring fra samarbejdspartnere.

Boeing kendte til problemer med sensoralarm et år inden flystyrt

Illustration: Boeing

Et år inden de to 737 MAX-ulykker i 2018 opdagede ingeniører hos den amerikanske flyfabrikant Boeing, at et kritisk alarmsystem ikke ville virke med standardmodellen for flyet.

Flyfabrikanten konkluderede internt, at manglen på den såkaldte AOA Disagreement-alarm på standardflyene var acceptabel. Først efter de to ulykker blev selskabets ledelse og den amerikanske luftfartsmyndighed, FAA, underrettet om problemet med sensoralarmen.

Det fremgår af en pressemeddelelse, som Boeing udsendte søndag.

»Boeing vil udgive en sofwareopdatering til displaysystemet for at implementere AOA Disagreement-alarmen som en standardfunktion, før MAX-flyet vender tilbage i brug,« skriver selskabet i pressemeddelelsen.

Fungerende alarm var en ekstra feature

Da Boeing begyndte at levere de nye 737 MAX-fly, troede flyfabrikanten, at fejl i målingerne hos de to såkaldte ‘angle of attack’ (AOA)-sensorer automatisk ville aktivere et advarselslys i cockpittet på alle fly.

Flere måneder efter at de nye fly var gået på vingerne, opdagede ingeniører i selskabet imidlertid, at denne Disagreement-alarm kun virkede ved tilkøb af en såkaldt AOA-indikator, der kunne vise de rå AOA-data, og som et givent flyselskab kunne vælge at få installeret i cockpittet som en ekstra feature.

På standardmodellen for 737 MAX-flyet ville piloterne til gengæld ikke blive advaret om sådan en fejl med AOA-sensorerne, selvom dette tilsyneladende havde været Boeings hensigt fra starten.

Underrettede myndighederne 13 måneder efter

Først efter de to 737 MAX-fly - Lion Air Flight 610 og Ethiopian Airlines Flight 302 - styrtede ned i hhv. efteråret sidste år og marts i år, tog Boeing problemet med Disagreement-alarmen op igen og nedsatte et 'special review board' for at undersøge alarmsystemet igen.

Endnu engang konkluderede Boeing, at den manglende alarm hos standardflyene ikke var en sikkerhedsrisiko, fremgår det af pressemeddelelsen.

Ifølge Reuters bakkede FAA op om Boeings interne undersøgelse. Myndigheden kritiserer dog Boeing for ikke at have delt deres undersøgelser af alarmsystemet tidligere.

»Hvis Boeing havde kommunikeret rettidigt eller tidligere med operatørerne, kunne det have hjulpet med til at reducere eller eliminere den mulige forvirring,« sagde en talsmand fra FAA til Reuters.

Sensorer skyld i flystyrt

AOA-sensorerne var kritiske komponenter for anti-stall-systemet, MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System).

Undersøgelser af de to flystyrt har indtil videre konkluderet, at flyene styrtede, fordi AOA-sensorerne fejlfortolkede flyets position i luften, hvorefter MCAS-systemet automatisk pressede flyets næse mod jorden.

Ingen af de to fly havde AOA-indikatoren installeret, hvilket betød, at deres AOA-disagreement alarm ikke har været funktionsdygtig. Piloterne er derfor ikke blevet advaret om, at der var fejl med de AOA-sensorer, der leverede input til MCAS-systemet.

sortSortér kommentarer
  • Ældste først
  • Nyeste først
  • Bedste først

Boeing havde et problem:
Airbus ville for nogle år siden introducere en opgraderet om mere økonomisk version af A320, kaldet A320-Neo.
Samtidigt afgav American Airlines (AA) en kæmpe ordre på hundredevis af Airbus fly og (så vidt jeg husker) 107 opgraderede Boeing mellemdistancefly i en mere økonomisk variant.

Boeings problem var, at de havde brug for et nyt fly med et mere økonomisk design til konkurrent for A320-Neo.
Men AA ville ikke have et nyt fly, for så skulle de uddanne piloterne til et nyt fly og det ville koste millioner, og Airbus tilbød jo en opgradering af et eksisterende fly.
Samtidigt koster et nyt flydesign milliarder af kroner og tager typisk et årti.

Derfor fandt man på et kompromis:
Opgrader det 50 år gamle 737 til et mere økonomisk fly ved at sætte større motorer på dem.

Problem:
Motorne på 737 var for 50 år siden meget små, og var allerede opgraderet til større motorer og nu hang de meget tæt på jorden.

Løsning:
Flyt motorerne længere frem og opad på vingen.

Problem:
Flyets næse, "angle-off-attack", ville blive for høj og kunne bringe flyet i "stall" og man kunne ikke ændre designet på flyet for meget da piloterne så skulle efteruddannes som AA ikke ville.

Løsning:
Et advarselssystem som automatisk sænkede flyets næse ved for høj vinkel og en simpel instruks til flyselskaberne som købte 737-Max.


Den sidste løsning er den som var en undervurdering, og har kostet to flystyrt og hundreder af menneskeliv.
Problemet blev forværret af, at mens man i fx. A320 får advarsler fra et helt specifikt sted fejlen er opstået, så giver den ældgamle B737 kun en advarsel fra det system der fejler, og piloten skal selv finde ud af hvor helt konkret fejler er, hvis han altså er tilstrækkelig rutineret og har tid nok.

  • 14
  • 2

...at der skal lig på bordet før fejl men kender til bliver rettet.


'..Fejl man kender til' Selvfølgelig er der fejl(modes) man kender til...men det er ikke nødvendigvis en ’fejl’..

Jeg mener selvfølgelig at risiko analyserne foretaget af Boeing er forkerte.

Men der behøver ikke at ligge noget fordækt i dette…
Der forelægger forhåbentlig en risiko analyse af alle de svigt muligheder dette system kan have, hvis Boeings bedste folk (sammen med gummistempel fra svagt FAA) har konkluderet at svigt var håndterbar på en sikker måde så er de kun inkompetente, og ikke i ond tro.
Hvis nogen internt har råbt op, og ledelsen har lagt lå på så er de selvfølgelig i ond tro.

Men hvorfor…
Da beslutningen om at lappe videre på den mere end 50 år gamle flytype er taget, er det logisk at fortsætte med at bygge videre på det oprindelige koncept.
Der har siden certificeringen i 1967 været en risiko for trim run-away som er blevet migreret af ’memory items’ og cut-off switche.

Det har også siden 1967 været piloternes opgave at fortage ’fault insulation’, da ’triple modular redundancy’ ikke var almindelig på det tidspunkt.
Det har tidligere kostet liv, og det kommer det også til i fremtiden..
F.eks. Det fly i AMS der styrtede ned pga. fejl på den ene radar højde måler, der konstant viste -8 ft.

Airbus har et helt anderledes koncept med mange flere sensoere:

  • 2
  • 0

Tidligere var der ikke brug for en AOA disagree indikator, fordi signifikant AOA disagree blev indikeret ved at kun den ene stick-shaker gik i gang. AoA disagree var ikke specielt vigtigt tidligere og i øvrigt bruger piloter i passagerfly sjældent AoA indikationer (i modsætning til militærfly). Det ville således have krævet en del træning før en AoA disagree besked ville have gjort fra eller til.

Fejlen synes at have været at MCAS blev introduceret uden at fortælle piloterne om det, selvom det åbenlyst kan have signifikant indflydelse på flyets egenskaber og hvor problemer med en AoA sensor tidligere var mindre vigtigt, så blev det pludseligt et spørgsmål om liv eller død. Selv hvis der havde været lys i AoA disagree, havde piloterne ikke vist hvad de skulle gøre.

I mine øjne har Boeing lavet to fejl:

  1. MCAS systemet er fejldesignet - dette kan "nemt" løses ved et redesign af selve systemet.
  2. Ved overgangen fra 737NG til 737MAX indså Boeing at de havde brug for at computere til at hjælpe piloten med styring. Dette ses også i alle andre nyere fly og kaldes populært fly-by-wire. Men fordi det ville være et totalt redesign af 737 at lave det til et rigtigt fly-by-wire fly, så valgte man en discountløsning.

Nummer 2 er i mine øjne en grundlæggende fejl og den er tæt ved umulig at gøre noget ved. Der kan tunes på MCAS sådan at det virker etc. Men det vil stadigvæk være en dårligere løsning og man ville aldrig have gjort det sådan hvis man var startet fra et blankt stykke papir (alle nydesignede fly er anderledes).

Men når Boeing, FAA og EASA bliver enige om at 737MAX sikkert, så vil jeg ikke bekymre mig over at flyve med den model. Min største risiko vil fortsat ligge i transporten til og fra lufthavnen.

  • 2
  • 0

"Men når Boeing, FAA og EASA bliver enige om at 737MAX sikkert, så vil jeg ikke bekymre mig over at flyve med den model. Min største risiko vil fortsat ligge i transporten til og fra lufthavnen."

Det ser ud som om ledelsen i Boeing mener, at selskabets aktiver er viden om aerodynamik og flyproduktion, produktionsfaciliteter etc. etc.

Nu bliver det tydeligt, at det største aktiv Boeing havde, det fandtes inde i de folks hoveder, der skal flyve med deres fly.

Det er usandsynligt, at man ikke finder frem til en fuldt forsvarlig teknisk løsning, som gør flyet lige så sikkert som mange andre fly, og som flyeksperter som dig har fuld tillid til.

Men mange flypassagerer vil hæfte sig ved de 346 menneskeliv der er gået tabt og spørge sig selv: Er det resultatet af en enkeltstående problemstilling, eller er det bare toppen af isbjerget?

  • 0
  • 1

Flight International havde en meget sigende forside:
https://finreader.flightglobal.com/publica...
Spirit of Renton !
Boeings problemer går tilbage til 90'erne. Da fusionerede Boeing med Rockwell (Notrh American) og McDonnell Douglas. Efterfølgende gennemførte man et stort aktietilbagkøbs program og flyttede hovedsædet fra Seattle til Chicargo. Man forvandlede simpelt hen Boeing fra at være en flyfabrik, til at være en børsnoteret "pengefabrik", med ledelsesfokus på dagskurs og kvartalsregnskab!
Efterfølgende kom det stærkt forsinkede 787 Dreamliner projekt, mere baseret på ledelsens drømme, en på konkret viden om materialer og byggemetoder.
Man er nu stærkt forsinket igang med at levere KC-46 tankfly, basseret på den gammelkendte 767.
Et andet aktuel projekt er Saab-Boeing TX, et nyt træningsfly til US Air Force. For at kunne udvikle flyet inden for overskuelig tid, var det nødvendigt at indlede et samarbejde med Saab. I gamle dage kunne Boeing, Douglas og North American alle spytte nye design ud i en lind støm, nærmest med et nyt fly om året.

  • 2
  • 1

Men mange flypassagerer vil hæfte sig ved de 346 menneskeliv der er gået tabt og spørge sig selv: Er det resultatet af en enkeltstående problemstilling, eller er det bare toppen af isbjerget?


Det er en konsekvens af en kompleks problemstilling: At samfundets netvärk af kontrolsystemer og fälleskaber hele tiden bliver forsögt sväkket, saboteret og undergravet til fordel for snävre, kortsigtede ökonomiske interesser. "Interesserne" vinder ofte.

Det viser sig desvärre at når man et sted lykkes med at få "digitaliseret", "effektiviseret" og "afbureaukratiseret" tilsträkkeligt meget til at fjerne de sidste barrierer for de värste aktörer, ja, så sker den her slags katastrofer, på mange planer, "helt af sig selv" (Präcis som de gjorde dengang man i sin tid indförte stram regulering).

Både Boeing og FAA er kun skygger af hvad de engang var. Boeing har "fået sin vilje" og som konsekvens af deres håndtering af "friheden", så eksisterer firmaets civile del måske slet ikke om 5-10 år! FAA står på kanten af en situation hvor andre lande kan insistere på at gen-certificere ting som FAA allerede har godkendt fordi man ikke stoler på at FAA er uafhängig nok af industrien (samt natuligvis Handelskrigen; affären spiller jo klart op til "en bytter" over for Donald Trump).

https://www.nakedcapitalism.com/2019/05/bo...

  • 1
  • 0

Det er en konsekvens af en kompleks problemstilling: At samfundets netvärk af kontrolsystemer og fälleskaber hele tiden bliver forsögt sväkket, saboteret og undergravet til fordel for snävre, kortsigtede ökonomiske interesser. "Interesserne" vinder ofte.

Jeg mener snarere at det er et eksempel på at moderne produkter som fx. fly er meget komplekse og at de traditionelle metoder til regulering ikke længere virker. Og så er det jo ikke første gang at fly crasher pga. design fejl. Prøv at google "737 rudder pcu crash". Det design blev skabt af det "gamle" Boeing og certificeret af det "gamle" FAA.

  • 1
  • 0

Boeings primære produkt?
Hej Bo , det er noget om det du skriver; man skal huske at et firma som Boeing faktisk sælger 2 forskellige produkter:
- Fly, som er det produkt som vi ser som deres 'nøgleprodukt' ; d.v.s. det primære produkt.
- Aktier i Boeing, som ikke er ret synligt, men som måske har lige så stor bevågenhed på 'direktionsgangen' hvor de fleste nok har betydelige aktieinteresser (og der er tidshorisonten det kommende kvartal).
De beslutninger som tages af den øverste ledelse, kan derfor tilsyneladende være i modstrid med kvaliteten af det primære produkt. Der er tilsyneladende nogen i ledelsen som har holdningen "Too big to fail".
Men her skal man nok lige huske at hovedparten af Boeings kunder nu ligger udenfor USA, og at der derfor er behov for en certificering både i Europa (EASA) og f.eks. Kina.

  • 2
  • 0