En fejlfabrikeret adapter i en vaskemaskine, der renser kikkerter fra mave- tarmundersøgelser på Slagelse Sygehus' kirurgiske afdeling, har forhindret udstyret i at blive spulet ordentligt igennem og rengjort.

Derfor bliver alle patienter, der er blevet undersøgt med udstyr, der kan have været rengjort utilstrækkeligt, nu tilbudt ny undersøgelse for at tjekke, om de kan være blevet smittet gennem udstyret.

I alt drejer det sig om 719 patienter, der er blevet undersøgt, siden den fejlramte adapter blevet sat i maskinen den første juli 2011, oplyser Slagelse Sygehus.

»Vi har service på vaskemaskinerne hvert halve år, men lige præcis den del af maskinen er ikke en del af service. Vi har ikke opdaget fejlen tidligere, og det har leverandøren heller ikke. Det gør, at det måske i virkeligheden kun er en uge, det drejer sig om, men vi tør ikke tage nogen chancer, så vi bliver nødt til at gå tilbage til det tidspunkt, hvor vi helt sikkert ved, at adapteren sidst er blevet skiftet,« siger ledende oversygeplejerske på Slagelse Sygehus' kirurgiske afdeling, Dorte Denta. Hun tilføjer:

»Det er kikkerter, der har været oppe i endetarmen, så de skal jo have en ordentlig rengøring, det er ikke bare en mors lette hånd. De skal vaskes først med hånd, så i maskinen, så til aftørring, og til sidste afspritning.«

Kikkerterne fra undersøgelser bliver rengjort i vaskemaskinen via en slange, som føres ind i maskinens vandsystem. Slangen bliver fastgjort til kikkerten, og der bliver tilført vand gennem slangen og ind i kikkerten, som skal rense en sidekanal til kikkerten.

»Diameteren på slagen er meget lille, og det vil sige, at det er diameteren på adapterne, der sidder mellem slagen og vandtilførslen også. Og i den ene ende af adapteren har hullet været så lille, at vi ikke er sikre på, at den har kunnet skylle igennem,« forklarer Dorte Denta.

Problemet blev opdaget efter en rensning, da slangestykker blev fjernet, og der løb en smule sæbevand ud af slangen. Adapteren blev herefter udskiftet med det samme.

Fejl fra leverandøren

Dorte Denta fortæller, at man ikke har set fejlen tidligere, og hun afviser, at hullet i adapteren kan have været blevet tilstoppet under brug.

»Det er helt klart en fabrikationsfejl. Leverandøren af vaskemaskinen har også påtaget sig ansvaret for fejlen,« siger Dorte Denta.

Hun fortæller, at leverandøren har været rundt i hele verden for at tjekke, om der skulle være samme problem et andet sted, hvor udstyret bliver brugt, fordi det kunne tænkes, at der var tale om en fejl på en hel sending af adaptere. Fejlen er dog kun blevet fundet på Slagelse Sygehus.

For at forhindre, at samme fejl skal ske igen, skal der nu føres logbog, når adapteren bliver skiftet, og delen er også blevet en del af synet af maskinen fra leverandøren.

Sygehuset er nu i gang med at kontakte alle berørte patienter, så de kan komme til en ny undersøgelse for, om de skulle være blevet smittet med virus på grund af fejlen.

Afdelingen har allerede fulgt op på, om patienterne har fået en infektion som følge af fejlen, hvilket i givet fald ville have udløst symptomer inden for to dage, men det har ingen af patienterne oplevet. De nye undersøgelser vil foregå ved at patienterne afgiver en blodprøve, som bliver undersøgt for smitte med HIV-virus og hepatitis b og -c.

Det vurderes dog, at risikoen for, at patienter skulle være blevet smittet er meget lille, da HIV-virus er sjældent forekommende blandt den almindelige befolkning, og fordi smitte med hepatitis typisk forekommer i forbindelse med stikskader. Desuden kendte man på undersøgelsestidspunkterne ikke til, at nogen af patienterne skulle være smittebærere af sygdommene.

Dokumentation

Patienter undersøges efter fejl ved apparatur