Eksformand for Havarikommission: Myndighederne er skyld i Buffalo-ulykke
FAA, den øverste ansvarlige myndighed for luftfarten i USA, har svigtet. Erfaringer fra tidligere flyulykker er ikke blevet fulgt op med bedre regler for flyvning i vejr med risiko for isdannelser, siger tidligere formand for den amerikanske havarikommission, Jim Hall.
En typisk de-icing konstruktion for turboprop-fly. En blød gummiforkant på vingeforkanter og rorforkanter kan blæses op med pneumatik. Det får is til at brække af. (Foto: Wikipedia)
Læs også
Læs mere om
Dokumentation
Den amerikanske flysikkerhedsmyndighed, Federal Aviation Administration (FAA), bærer en stor del af skylden for flykatastrofen i Buffalo, hvor 50 mennesker omkom, lyder det nu fra Jim Hall, der i syv år var formand for den amerikanske havarikommission NTSB frem til 2001.
»Det, der gjorde denne ulykke mere tragisk, var, at den kunne have været forudset og sandsynligvis forhindret, hvis det ikke var for dele af flyindustriens forkærlighed for profit mere end for sikkerhed, og hvis det ikke var for mangelen på overblik hos FAA, som har svigtet og undladt at gøre noget effektivt ved de farer, der knytter sig til isdannelser,« siger han til avisen Buffalo News.
For det er nu sikkert, at vejret den 12. februar gav risiko for isdannelser på de fly, der var på vej til landing i Buffalo ved 22-tiden om aftenen.
Piloterne på det forulykkede Dash-8 fly havde opdaget tiltagende isdannelser på flyet. De havde slået de-icing udstyret til i god tid, og de havde også øget farten med 20 knob af samme grund. Så meget ved havarikommissionen NTSB allerede fra de indledende undersøgelser af flyets sorte bokse.
Flymyndigheden FAA har været for passiv
Og netop den situation - et turboprop-fly i et luftområde, hvor der er risiko for isdannelse - har en grum forhistorie i USA. For der er sket flere lignende ulykker, og den lære, man kunne have draget, samt de tiltag, som FAA kunne have iværksat for at forhindre disse ulykker, er ikke blevet gjort, mener den tidligere NTSB-formand.
FAA har fået flere advarsler i rigelig god tid. For eksempel efterlod en havarirapport fra 1998 ingen tvivl om, at FAA gennem myndighedspassivitet var indirekte skyld i - faktisk hovedansvarlig for - en ulykke med 29 døde i Michigan, og at FAA på en række helt konkrete punkter burde have strammet kravene til flyselskaber, der flyver med turboprop-fly. Og FAA burde have gjort det for længe siden, siger rapporten.
Havarirapporten konkluderer på side 179, punkt 26:
"På trods af de samlede erfaringer fra adskillige større ulykker og (i tilfældet med EMB-120) de særlige opdagelser, gjort af en af FAA's faste ingeniører, har FAA undladt at indlede en systematisk og proaktiv indsats(snarere end en trinvis og reaktiv) til certificering og behandling af driftsproblemer ved overisning af turboprop-fly, som er årsagen til denne ulykke."
En af årsagerne til Michigan-ulykken, der fandt sted i 1997, var, at piloterne ikke øgede flyvehastigheden, mens isen hobede sig op på vingerne og delvist spolerede vingernes opdrift.
Men isdannelsen var meget tynd og råglasagtig. Måske var der så lidt is, at det var usynligt for piloterne. I den situation gjorde de intet forkert ifølge reglerne, for deres flyselskab, Comair, havde ingen firmaregler om at øge minimumshastigheden under fare for overisning.
Men pointen er ifølge Havarikommissionen, at FAA aldrig har krævet sådanne regler indført. Derfor fik FAA hele skylden for 1997-ulykken i Monroe, Michigan (se link til havarirapporten nedenfor).
Det fremgår imidlertid af de foreløbige oplysninger, som NTSB har frigivet om den nyeste ulykke, at piloterne på Flight 3407 faktisk øgede farten med 20 knob under indflyvningen til Buffalo. De havde også tændt for de-icing udstyret i god tid før anflyvningen.
Men de brugte autopilot, og de indledende undersøgelser viser, at piloterne på Flight 3407 mistede kontrollen over flyet omtrent på det tidspunkt, hvor enten autopiloten blev slået fra, eller hvor autopiloten selv slog fra automatisk, fordi styregrejernes ryste-advarsel indikerede, at stall-grænsen nærmede sig.
Og netop i den situation ville det have været nyttigt, hvis piloterne havde vidst, hvad der stod i havarirapporten fra 1998. For her konkluderer havarirapporten (punkt 23+24, side 178-179):
"23. Hvis piloterne havde fløjet flyet manuelt (uden autopiloten slået til), ville de sandsynligvis have bemærket, at der skulle bruges flere og flere kræfter på at dreje styregrejerne til højre for at opretholde den ønskede fly-hældning mod venstre. Og derved ville de blive klar over, at flyets egenskaber havde ændret sig, og øget flyvehastigheden eller på anden måde forandret deres situation, så de undgik at miste kontrollen over flyet.
24. Det er nødvendigt at slå autopiloten fra under alle omstændigheder, hvor der er risiko for isdannelser, så piloter kan mærke isens aerodynamiske påvirkning af flyet, og så de kan bevare kontrollen over flyet."
Flyselskaber indfører deres egne regler
I øjeblikket er det ikke fra myndighedernes side forbudt at bruge autopilot under vejrforhold, som giver risiko for isdannelser. Men det anbefales.
Mindst to store, amerikanske flyselskaber har på egen hånd indført tvungne firmaregler, som helt forbyder brugen af turboprop-fly i koldt vejr, skriver Buffalo News.
Det ene er Comair, som mistede både fly og 29 passagerer under ulykken i 1997. Det andet flyselskab er American Eagle, som på tilsvarende måde mistede et turboprop-fly i 1994, hvor 68 personer omkom.
Der findes forskellige typer de-icing udstyr, men typisk for turboprop-fly er, at de har gummiagtige forkanter på vingerne. Det gælder også for Dash-8. Med lufttryk pumpes forkanterne en smule op, så isdannelser brækkes af.
Jetfly bruger en anden og meget effektiv teknik. Her blæses brændende varm luft ud på forkanterne. Den varme luft smelter isen, før den bliver tyk.
Færre ulykker nu på grund af is, men...
En talsmand for FAA, Laura Brown, har til Buffalo News forsvaret myndigheden med, at FAA i årevis har arbejdet på forbedringer, der skal forebygge ulykker, som skyldes isdannelser.
»Resultatet er, at mængden af sådanne ulykker er faldet væsentligt i de seneste 15 år,« siger hun.
Perioden falder nogenlunde sammen med den periode, hvor de to store flyselskaber Comair og American Eagle valgte at holde helt op med at flyve turboprop i koldt vejr.
