Madrid-ulykke rejser tvivl om flymekanikeres ansvar
To flymekanikere og deres chef er sigtet i ulykken, og piloter diskuterer ivrigt, om mekanikere har ansvar for ulykker, hvis de ellers har fulgt en flyfabrikants anvisninger til punkt og prikke. Statens Luftfartsvæsen siger, at ansvaret rækker videre.
Kunne flymekanikerne i Madrid have gjort mere, end de gjorde den skæbnesvangre dag i august, hvor 154 mennesker omkom? Det spørgsmål og mange flere debatteres grundigt i de professionelle piloters forum på internettet. (Foto: Flight JK5022/Wikipedia)
Læs også
-
Flymekanikere har mistet troen på Europas luftfartsmyndighed
-
Dansk flyekspert: Menneskelig faktor kan være forklaring på Spanair-ulykke
-
Flymekanikere: Katastrofe-fly bliver først fikset, når det passer flyselskabet
-
Danske flymekanikere: Ok at sigte sjuskede Spanair-mekanikere
-
Officiel rapport: Flaps på ulykkesfly stod i forkert position
-
Spanair: Tre spanske flyteknikere sigtet for uagtsomt manddrab
Læs mere om
Er det ansvarspådragende eller ansvarsfritagende, når en flymekaniker reparerer et passagerfly efter en SOP (Standard Operating Procedure) og gør det fuldstændigt korrekt?
Spørgsmålet debatteres ivrigt i de professionelle piloters chatforum, pprune, efter flyulykken i Madrid 20. august, hvor 154 mennesker omkom. To flymekanikere, som foretog en midlertidig reparation af ulykkesflyet kort før ulykken, samt deres chef er blevet sigtet af en civil, spansk domstol, som er i gang med en efterforskning parallelt med havarikommissionen.
Debatten om Madrid-ulykken er nu en af de mest aktive med 2.500 indlæg fra piloter og andre interesserede fra hele verden. Diskussionen kredser i øjeblikket om flymekanikernes ansvar. En udbredt holdning er, at hvis en flymekaniker følger den godkendte SOP (Standard Operating Procedure) og MEL (Minimum Equipment List), så har han gjort, hvad han har pligt til, og intet mere kan forlanges af ham.
»Hvis man klarmelder et fly i overensstemmelse med MEL, søger man ikke årsager. Man udsætter den opgave til et tidspunkt, der er mere praktisk. Hvis MEL siger god for tilstanden, så er den god. Ellers må man skrive en bedre MEL,« siger indlæg nummer 2464.
Det synspunkt betyder, at ansvaret for flyets flyvedygtighed vælter helt over på de ingeniører, der har forfattet SOP'en. Det vil her sige flyproducenten McDonnel-Douglas's flyingeniører.
Deres ansvar må dermed være at forudse samtlige tænkelige fejlkombinationer på flyet og disses konsekvenser. Det er ganske vist dygtige folk, og de har god tid til det - i modsætning til piloter og flymekanikere, der risikerer at blive presset af flyselskab og af passagerer for at komme af sted. Men et moderne fly er meget kompliceret, så er det overhovedet muligt at løfte det ansvar?
Flere debattører mener i hvert fald ikke, at mekanikernes ansvar standser ved blot at følge de autoritative procedurer.
»Mekanikere må ikke slå hjernen fra og handle bevidstløst ifølge MEL,« erklærer indlæg nummer 2467.
»Mekanikere er nødt til selv at søge årsager, ellers slår de op i den forkerte reparationsprocedure,« mener nummer 2469.
Det tog kun et kvarter at følge SOP'en
Den konkrete grund til diskussionen er, at med de foreliggende oplysninger fra den ufuldstændige havariundersøgelse om Madrid-ulykken, ser det ud til, at flyet fejlagtigt var i Flight Mode, selv om det kørte på jorden.
Det kan i hvert fald forklare, dels at indsugningsluft-heateren så ud til at være i funktion ved take-off, selv om den normalt kun bruges i stor flyvehøjde, hvis der er risiko for isdannelse, og dels at TOWS (Take Off Warning System) ikke virkede. TOWS bliver nemlig automatisk slået fra sammen med en snes andre systemer, når flyets hjul slipper jorden. Flight Mode tilstanden styres af en vægtføler i et af hjulene.
Motorluften kan opvarmes ved at pumpe den varme motorolie rundt i indsugningens forkant. Blot få grader ekstra kan forhindre en risikabel isdannelse på motorens kompressorblade i fugtig, kold luft.
Ulykkesflyet havde angiveligt lidt under en række uregelmæssige fejl i dagene før ulykken. Og at den nævnte hjulføler kunne svigte, er set før hos andre MD-82 fly. Men føleren trækker et relæ, kaldet R2-5, som også kunne være slidt.
Men hvad flymekanikerne oplevede i det kvarter, de havde flyet mellem de to take-off forsøg, var, at indsugningsluft-heateren varmede for fuldt drøn ifølge RAT-temperaturmåleren. Det kunne piloterne ikke acceptere, da den ekstra varme indsugningsluft ville mindske motorkraften på det fuldt læssede fly, som skulle lette i tynd luft på en af Europas højest beliggende startbaner.
Majoriteten i pprunes debatforum forudsætter, at mekanikerne pligtopfyldende fulgte den rigtige SOP til punkt og prikke og tjekkede MEL (Minimum Equipment List), som angiver hvilke fejl, man trygt kan flyve videre med, indtil der kommer et godt tidspunkt at reparere dem.
Mekanikerne afbrød altså en circuit breaker (en sikring, der kan resettes, red.), så indsugningsluft-heateren slukkede, og RAT-temperaturføleren faldt tilbage på en mere normal visning. Piloterne, som kendte vejrudsigten, har sandsynligvis vurderet, at de kunne undvære heateren på denne flyvning sydpå til Grand Canaria.
Årsagen var dermed ikke opklaret, men det umiddelbare tekniske problem var løst. Deraf kommer tusind-kroners spørgsmålet: Har en flymekaniker pligt til at tænke videre selv? Eller skal han blot følge proceduren? Hvornår standser hans ansvar?
SLV: Det er ikke nok at følge SOP'en
I denne diskussion ses bort fra, at piloterne måske glemte af indstille flaps/slats ved det andet take-off forsøg, og at forglemmelsen sandsynligvis fik piloterne til at fejlbedømme den nødvendige take-off hastighed, som dermed fik ulykken til at ske. Fokus er her udelukkende på, at de manglende flaps burde have fået TOWS-alarmen til at hyle i cockpittet - hvis altså flyet havde været i Ground Mode, som det burde, når det kørte på jorden. For alarmen kunne have advaret piloterne.
Derfor - hvis mekanikerne havde tænkt et skridt videre end blot at følge SOP'en for indsugningsluft-heateren, så kunne katastrofen måske være undgået.
Informationschef Thorbjørn Ancker, Statens Luftfartsvæsen, gør det fra begyndelsen isklart, at han ikke vil udtale sig konkret om Madrid-ulykken, som stadig undersøges. Kun om det generelle spørgsmål om ansvarspådragelse eller ansvarsfritagelse:
»Flyfabrikanten har jo et produktansvar, som rækker i hele flyets levetid. Han udsender løbende Service Bulletiner. Nogle af dem er vejledende, og nogle af dem er tvungne. Så som udgangspunkt så er en flymekaniker ansvarsfri, hvis han følger en Standard Operating Procedure. Han må slet ikke gøre andet end det, der står. Han ville pådrage sig et ansvar, hvis han gjorde.«
Spørgsmålet er imidlertid ikke, om mekanikeren gør noget andet end SOP'en foreskriver, men om han forventes at gøre mere - altså tænke selvstændigt og lede efter årsagskæder. Selv om han kun har kort tid til det?
»Det vil i et konkret tilfælde kræve en juridisk vurdering. Men generelt hæfter mekanikeren for flyets flyvedygtighed, når han har frigivet det til piloterne. Hvis det så viser sig, at flyet alligevel ikke var flyvedygtigt, så har han pådraget sig et ansvar den vej rundt, selv om han fulgt sin Standard Operating Procedure. Det bliver et spørgsmål om, hvad han burde have set. Det er ikke nok at skifte en pære korrekt, hvis haleroret mangler, for nu at sige det firkantet.«.
