Undersøgelseskommissionens 250 sider lange rapport, der kom tirsdag gennemgår i detaljer den tekniske og organisatoriske forklaring på ulykken.

Den tekniske forklaring

Den tekniske forklaring på Columbias forlis er, at isoleringen faldt af rumfærgens hovedtank og beskadigede rumfærgen. Rapporten konkluderer, at et større stykke isolering og to mindre faldt af fra et sted på hovedtanken, ved den venstre stang som holder rumfærgen og hovedtanken sammen, 81,7 sekunder efter starten.

Isoleringen faldt af på grund af en defekt ved fremstillingen og påsprøjtningen af isoleringen på hovedtanken. Revner har formodentlig tilladt fugtig luft, at trænge ind til metallet, hvor fugtigheden er blevet til væske, som har udvidet sig og været med til at løsne isoleringen. Rapporten konkluderer, at dette er en mulig årsag, men den præcise grund aldrig bliver fundet.

Det store isoleringsstykke, som anslås at være på 60 gange 40 centimeters størrelse og veje 757 gram, ramte herefter undersiden af det armerede kulstofpanel nr. 8 og beskadigede det.

Temperaturmålinger fra den dataoptager, som man fandt fra Columbia efter forliset viser en minimal temperatur stigning i vingen i nærheden af panel nr. 8 efter isoleringen har ramt, svarende til resultatet af en skade på panelet.

Isoleringen fra hovedtanken er faldet af på 70 til 80 procent af alle rumfærgeopsendelserne, hvor man har kunne se det på film bagefter.

På seks af opsendelserne inden Columbia er der faldet isolering af fra det samme sted på hovedtanken som ved Columbia.

Rapporten konkluderer, at de armerede kulstofpaneler kan have været svækket af mange flyvninger uden af NASA har haft teknikken til at opdage det. Zinkprimer, som bliver vasket af tårnet ude på rampen i regnvejr, kan have været en medvirkende årsag til at panel nr. 8 og måske også andre paneler er blevet mere skrøbelige.
Efterfølgende afprøvninger med en gaskanon og tilsvarende isoleringsstykker viser, at de kan lavet et optil 40 centimeter stort hul i de armerede kulstofpaneler.

Uden at man vidste det, faldt der et stykke af Columbia på turens anden dag. Radarbilleder, der blev analyseret efter uheldet viste, at dette stykke var svævet væk fra rumfærgen. Analyser af forskellige dele tyder på at dette stykke i virkeligheden af et stykke af panel nr. 8 på ca. 25 gange 20 centimeter som svævede væk.

Efterfølgende computermodeller viser, hvordan den varme gas er trængt ind i vingen og har brændt kabler til temperaturfølere over og ædt vingen op indefra. Slagger af inconel-718 på bagenden af rumfærgen afslører, at den smeltede indre struktur af vingen er blevet sprøjtet ud af hullet i vingen og op på rumfærgen.

Et billede taget af et teleskop på Kirtland Air Force Base i New Mexico viste, hvad der lignede en deformitet på rumfærgens venstre vinge. Rapporten konkluderer, at uregelmæssigheden på billedet skyldes ændringer i chokbølgen omkring vingen på grund af skaden ved panel nr. 8.

Mens den venstre vinge blev ædt op indefra, mistede rumfærgen computerstyringen - og den begyndte at tumble og brækkede i stykker.

Den kulturelle forklaring på ulykken ligner meget den som Rogers-kommissionen kom med efter Challengers forlis i 1986. I en kamp mellem reduktion af omkostningerne på grund af pressede budgetter, stramme tidsplaner bl.a. for samling af rumstationen og sikkerheden for rumfærgen og dens besætning, var det oftest sikkerheden som trak det korteste strå.

Blandt andet har kulturen i NASA tilladt, at rutiner og erfaring fra tidligere successr har vundet over almindelige sunde ingeniørmæssige vurderinger. »Der var jo faldet isolering af tidligere uden der var sket noget…«. Samme argumentation som ved de frosne o-ringe på Challenger i 1986.

Rapporten kritisere de kraftige besparelser i NASA og på rumfærgeprogrammet, reduktionen i arbejdsstyrken og følgerne heraf, bl.a. dårligt vedligeholdte faciliteter på Kenendy-rumcenteret. Dette mener kommissionen sammen med presset for at følger tidsplanerne, specielt for samlingen af Den Internationale Rumstation har været medvirekende til den ledelsesstil som har udviklet sig, hvor man forladt sig på erfaring og rutine, i stedet for kritiske analyser.

Rapportens kraftigste kritik om NASA ledelse drejer sig om beslutningsprocesserne angående isolering fra samme sted på hovedtanken, som er faldet af og har beskadiget tidligere rumfærger. Rapporten lister seks andre tilfælde, hvor det har ført til skader, heraf to som NASA ikke selv kendte, uden af det fik konsekvenser for de efterfølgende opsendelser. Rapporten konkluderer, at NASA ikke selv har fulgt sin egne regler om isolering der falder af.

NASA beskydes for dårlig kommunikation i ledelsen, til arbejdsgrupper og teknikere, dårlig koordinering angående anmodninger til forsvaret om at tage billeder af rumfærgen og manglende central ledelse under missionen.

Rapporten konkluderer, at det ikke ville have været muligt, eller forbundet men en meget høj risiko at reparere rumfærgen. Til gengæld konkluderes det, at hvis man inden missionens syvende dag har opdaget problemet og dets muligt katastrofale konsekvenser, ville en redningsmission med rumfærgen Atlantis have været en mulighed, inden Columbia løb tør for forsyninger.

Kommissionen mener at kun med store ændringer i NASAs organisation og kultur vil programmet kunne rettes op, og der skal skabes en uafhængig sikkerhedskultur.

Hvis rapporten anbefalinger ikke bliver gennemført, mener kommissionen ikke, at rumfærgerne kan fungere sikkert i mere end et par år. NASA anbefales bl.a. at begynde udviklingen et rumfly, med en høj sikkerhedsfaktor, som med tiden kan erstatte rumfærgerne.