Kræft er den største dødsårsag for danskere under 65 år. Men den danske kræftbehandling har i årevis haltet bagud i forhold til en række lande, for eksempel Sverige.

»Vi kom bagud midt i 90'erne på en række af de teknologiske områder. Vores måde at behandle på var ringere på en lang række områder end i andre vestlige lande, fordi der ikke blev investeret. Men især i perioden fra 2001 og frem har cancerområdet virkelig fået tilført rigtigt mange penge,« forklarer sundhedsøkonom ved Dansk Sundhedsinstitut Jacob Kjellberg.

Det har ført til massive investeringer på landets kræftcentre, hvor især billeddiagnostik og stråleapparatur er blevet optimeret. At det har klinisk effekt er dokumenteret, men spørgsmålet er, om der postes for mange penge i noget, der kun har lille effekt på overlevelse og livskvalitet.

»Man har investeret ud fra et ønske om, at alle skal have adgang til alting. Men det er en dyr måde at gøre det på. Nogle initiativer i kræftpakkerne gør, at folk ikke går i uvished, men det giver måske ikke nogen levetidsgevinst,« nuancerer Jacob Kjellberg.

I Danmark findes der ingen systematiserede processer omkring prioriteringer i sundhedsvæsenet, som der gør i f.eks. Nationalt Råd for Kvalitet og Prioritering i Norge og National Institute for Health and Clinical Excellence (Nice) i England. Mange afgørelser herhjemme om teknologiindkøb kommer derfor til at dreje sig om, hvilke kliniske effektmålinger, der findes.

Rikke Søgaard, lektor på Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, SDU, er en af de få, der har beskæftiget sig med at undersøge de nye avancerede teknologier, som danske sygehuse i øjeblikket satser på.

Hendes undesøgelse af diagnosticering via PET/CT-scanninger af lungekræftpatienter viser, at teknologien nok vil spare hver femte operation, fordi man på forhånd kan afgøre, at den er unødvendig. Men det koster 4.000 euro pr. patient. Om det er samfundsøkonomisk forsvarligt er et politikeransvar.

»Der vil hele tiden være nye teknologier, som er bedre end de eksisterende, men de er typisk også dyrere. Så øvelsen går ud på at finde ud af, om det er de ekstra penge værd, eller om de teknologier, der allerede er til rådighed, er gode nok,« siger Rikke Søgaard.

Ingeniøren præsenterer her fem teknologier, som har taget springet til standardbehandling på ti år:

Med PET-, CT- og MR-scanninger er lægerne blevet langt bedre til at opspore kræfttumorer, så de kan få et tydeligere billede af, om der er aktive kræftceller, og om de har spredt sig til andre dele af kroppen.

»Så ved vi, om det er muligt at behandle via kirurgi eller stråling, og vi kan ramme langt mere præcist, end vi kunne for blot 10 år siden,« siger overlæge, ph.d., Olfred Hansen, Onkologisk Afdeling på Odense Universitetshospital.

Scanningerne giver et tredimensionelt billede af tumorer og deres placering i vævet. Med øget computerkraft og avanceret software kan billeddata omdannes til konkret dosisplanlægning i forhold til størrelse og placering af tumoren.

»Øget computerkraft betyder, at de dosisberegninger, vi tidligere måtte lave i hånden, nu kan beregnes ud fra flere dimensioner og dermed i langt højere grad kan tilpasses den enkelte patients situation,« fortæller Olfred Hansen, der er svært tilfreds med de investeringer, som kræftplanerne har været med til at få igennem.

For bare 10-15 år siden var teknikkerne nærmest science fiction. I dag er de standardbehandling.

»Det har betydet, at vi på et område som lungekræft, der ofte opdages sent, næsten har fordoblet overlevelsesprocenten og har gjort behandlingen væsentligt mere skånsom for de patienter, som får lindrende behandling,« fortæller Olfred Hansen.

Alle kræftceller kan dræbes med ioniseret strålebehandling (røntgenstråling), bare dosis er høj nok. Men lægerne kan ikke bare sætte en så høj dosis, at de med sikkerhed dræber kræftcellerne, for det vil ødelægge rask væv og fremprovokere ny kræft i de raske celler. Stereotaktisk strålebehandling indebærer, at acceleratorer (der udsender strålerne) kan indstilles til at ramme ganske begrænsede områder på kroppen med høj dosis.

»Vi kan give patienterne færre enkeltdoser, hvilket er en gevinst både for patientens velvære, for økonomien og for ventetiderne,« siger professor og klinikchef Svend Aage Engelholm, Rigshospitalets Radioterapiklinik.

Halvdelen af de patienter, der tilbydes strålebehandling i dag, behandles med stråleterapien IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy), hvor collimatoren (lysblænderen) skifter stilling undervejs i behandlingen. Dermed kan man dirigere og intensivere strålerne, så de formes og tilpasses en bestemt tumor.

De mest avancerede apparaturer har acceleratorer, der roterer om patienten, og dermed angriber tumoren fra flere vinkler og afstande.

»IMRT gør det muligt at tage hensyn til omkringliggende organer, så vi kan forhøje eller mindske dosis alt efter tumorens form, og hvilken position der stråles fra. Det giver langt færre bivirkninger,« siger Svend Aage Engelholm.

Ved f.eks. lunge- og brystkræft flytter tumoren sig i takt med vejrtrækningen. Her bruges teknikken gating, hvor patientens åndedræt trackes og apparaturet tænder og slukker for strålingen, så der kun stråles på tumoren.

I 2000 blev et af de første biologiske lægemidler, Herceptin, taget i brug i behandling af brystkræft i Danmark. Det lagde kimen til et nyt paradigme i medicinsk behandling, og omfatter nu hver tredje medicinske behandling.

Udviklingen betyder, at lægerne i stigende grad kortlægger patientens aktive kræftgener og skræddersyr behandlinger.

»Med de biologiske lægemidler, der baserer sig på klinisk og genetisk viden, kan vi behandle kræftpatienter langt mere individuelt,« siger Ulrik Lassen, leder af Enhed for Eksperimentel Kræftbehandling på Rigshospitalet.

Ved klassisk kemoterapi rammes både syge og raske celler ved at destruere celler eller hæmme celledelingen. Med biologisk behandling sender man proteiner og små molekyler ind i kroppen, der binder sig til receptorer eller hæmmer specifikke enzymreaktioner i kræftcellerne.

Det ændrer signaler til kræftcellernes vækst uden at påvirke normale celler. Man kan også blokere vigtigt støttevæv, f.eks. hæmme kræftsvulsters karforsyning. Virkningsgraden kan kontrolleres ved at måle og finde ud af, om signalvejene er aktiverede eller ej. F.eks. virker Herceptin kun på patienter, hvor HER2-receptorerne på kræftcellernes overflade er aktiveret.

Biologisk medicin giver ingen garanti for helbredelse. Som med anden medicinsk behandling vil der være tilfælde, hvor lægemidlerne ikke virker eller blot fungerer som lindrende og livsforlængende behandling. De aktive stoffer er nemlig kun virksomme på patienter med specifikke mutationer i kræftgenerne.

Ved afgrænsede tumorer er det muligt at give strålebehandling inde i selve svulsten. Det kaldes brachyterapi og anvendes hovedsageligt til prostata- og livmoderhalskræft. Strålingen gives som radioaktive isotoper i form af 40-80 korn af iridium-192, der er fem mm lange og én mm i diameter.

Ved prostatakræft er første skridt i en behandling at bestemme prostatas størrelse ved hjælp af en række tværsnitsbilleder. Herefter indføres kornene i selve tumoren med nåle gennem området mellem pungen og endetarmen.

Den seneste billedteknologi med PET/CT/MR betyder, at man i dag kan placere kornene endnu mere præcist, hvilket optimerer chancerne for at få dækket hele tumoren med den rette dosis radioaktive korn.

I modsætning til strålebehandling udefra, skal strålingen dermed ikke igennem raskt væv først, som ellers unødigt kan blive beskadiget.
Kornene efterlades og udsender dermed løbende svage stråler, som ødelægger kræftcellerne.

De implanterede korn forbliver permanent i prostata. Efter et år er der typisk kun 1,5 procent af den oprindelige stråling tilbage. Effekten af behandlingen er stadig relativt ubelyst og ifølge en videnskabelige artikel vil man tidligst om fem år kunne sige noget sikkert om resultatet. Dog har foreløbige resultater påvist en forbedret overlevelse.

I princippet kan teknologien benyttes ved alle kræftformer, hvor det er muligt at komme til.

60 procent af kræftdiagnoserne involverer en operation, hvor tumoren - eller dele af den - fjernes.

»Der, hvor det virkelig har rykket sig kirurgisk, er, at langt flere operationer i dag kan gøres via kikkertkirurgi. Det betyder, at de fleste patienter kan sendes hjem allerede to dage efter operationen,« siger Claus Bisgaard, ledende overlæge, Aarhus Universitetshospital.

De første kikkertoperationer inden for kræftkirurgi blev foretaget i slutningen af 1990'erne, og metoden er blevet standardbehandling de sidste fire år.

Kikkertkirurgi foregår ved at skære små huller ind til det organ, der skal opereres. Der trækkes små lufttætte kanaler (porte), hvorigennem der pumpes kuldioxid, så der skabes luft omkring det sted, der skal opereres. Kirurgen fører sine gribetænger, lasere og andre instrumenter ind gennem kanalerne sammen med minikameraer, der kan projektere operationsstedet op på en skærm. Herfra kan operationen udføres på samme måde som en åben operation, blot med den forskel, at kirurgen betjener instrumenterne udefra via håndtag og ved at følge med på skærmen.

»Kræftpatienter, som før i tiden var for svage til en åben operation, kan tilbydes operationer i dag, for metoden har langt færre bivirkninger,« siger Claus Bisgaard.

Også robotkirurgi begynder at gøre sit indtog på kræftområdet. Operationsrobotternes 3D-optik og finmotoriske bevægelige led opererer med en præcision, der er helt i særklasse. Og det er vigtigt, når hver eneste millimeter væv der fjernes, har betydning for overlevelsen.