Det var alligevel pilotfejl, der var årsag til flyulykken 7. september ved byen Yaroslavl, tæt på Moskva – men ikke udelukkende pilotfejl. Hele besætningen omkom sammen med 44 passagerer, herunder et helt ishockey-landshold. Kun en enkelt flyvemekaniker overlevede flystyrtet, som skete umiddelbart efter take-off.

De første meldinger fra den russiske havarikommission, som blev offentliggjort kun 12 dage efter ulykken, lød ellers på en total frikendelse af piloterne.

På det tidspunkt viste analysen af de sorte bokse, at flyet tilsyneladende fungerede fint og var konfigureret korrekt, men at 'en eller anden bremsende kraft' forhindrede flyet i at få tilstrækkelig flyvefart under take-off. Det var havarikommissionens foreløbige konklusion.

Nu foreligger den endelige havarikommissions-rapport på russisk. Den beretter om talrige alvorlige svigt, ikke bare fra piloternes side, men også fra deres flyselskab og fra de russiske myndigheder for flyvesikkerhed, skriver magasinet Aviation Herald, som har fået rapporten oversat. Alt i alt var det en ulykke, som kunne have været undgået.

Flyvefarten var for lille
Kort fortalt gav piloterne gas som sædvanligt, da flyet skulle i luften fra startbanen. Ikke fuld gas på alle tre motorer, men det såkaldte take-off-niveau, som er lidt mindre, men tilstrækkeligt under normale omstændigheder.

Den beregnede take-off fart var 185 knob, men da flyet var nået til det punkt på startbanen, hvor det burde lette, var farten stadig for lav. Her kunne og burde piloterne have besluttet at opgive take-off og i stedet bremset flyet ned – der var en kilometer startbane tilbage. Det ville have givet dem tid til at analysere årsagen til den langsomme start, og så kunne de måske have prøvet endnu en gang.

I stedet valgte de at give fuld gas på alle tre motorer. Men det hjalp overraskende ikke på farten. Da startbanen slap op, kørte de 450 meter ud i græsset, før de tvang flyet i luften med stor kraft på styregrejerne – med det resultat, at den ene vinge stallede efter få sekunder i luften, og flyet styrtede ned og blev knust.

Piloterne gav gas og bremsede samtidig
Den direkte årsag har havarikommissionen nu opklaret. De to piloter bremsede nemlig med hovedhjulsbremserne, samtidig med at de gav fuld gas og kæmpede med den lave flyvefart. Forklaringen skal findes i, at de ikke var omskolet til Yak-42, men havde stor erfaring fra et beslægtet fly, Yak-40, som imidlertid har et helt anderledes bremsearrangement i cockpittet. Et typisk system, som kendes hos ældre russiske fly.

I Yak-42, derimod, er bremsepedalerne anbragt øverst på siderorspedalerne, sådan som de sidder på alle vestlige fly. Det betyder, at piloterne under take-off skal have hælene solidt plantet på cockpit-gulvet, så de ikke kommer til at påvirke bremserne.

Men det vidste de to piloter ikke noget om. Så de havde fødderne højt oppe på pedalerne, som de var vant til i russiske fly. Deres arbejdsgivere havde ikke ofret et omskolingskursus på dem.

Flyselskabet Yak Service har i øvrigt et meget afslappet forhold til flysikkerhed, og derfor har selskabets fly i en periode været bandlyst i alle europæiske lufthavne. For eksempel har selskabet slet ikke nogen flysikkerhedsorganisation.

Medicineret for nervesygdom
Der var også kludder i flyets mandatfordeling. Flyets kaptajn havde for eksempel lavere rang end førstepiloten. Hvor stor betydning det fik på ulykkens forløb, vides ikke.

Men ifølge Aleksej Morozov, som er havarikommissionens leder, og som er citeret i magasinet Boston.com, led førstepiloten af en lidelse, som kaldes poly-neuropati. Det er en nervelidelse, som gør hænder og fødder svage og følelsesløse. For at hjælpe på det havde han indtaget phenobarbital, som er absolut forbudt for piloter.

Hvordan han har båret sig ad med at komme uden om de officielle flymedicinske undersøgelser, ved man ikke. Men det er fastslået, at førstepiloten har konsulteret private læger om sygdommen.

Listen over de mange alvorlige fejl og tildragelser, der har bidraget til ulykkens forløb, er lang og bedrøvelig. I alt 18 punkter, det ene værre end det næste, citeres fra den russiske havarirapport i magasinet Aviation Herald (se link).