Den russiske havarikommission har nu offentliggjort den endelige rapport bag katastrofelandingen den 4. december sidste år, hvor et russisk passagerfly af typen Tupolev TU-154M fra South East Airlines landede ved siden af og i forlængelse af den planlagte landingsbane.

Rapporten konkluderer, at flyet var i orden, men at besætningen i cockpittet ikke havde styr på noget som helst.

Efter en ganske normal start fra Vnukovo-lufthavnen begyndte det at gå galt, da flyets flymaskinist ville flytte brændstof fra en af flyets tanke til en anden.

Selve brændstofoverførslen forløb uden problemer, men da han slukkede for brændstofpumpen, kom han også til at slukke for brændstofpumperne til to af flyets tre motorer.

De to motorer på siden af flyet begyndte derfor at tabe kraft, fordi omdrejningstallet fluktuerede kraftigt på grund af en manglende eller stærkt uensartet brændstoftilførsel.

Dette fik besætningen til at slukke for de to motorer og fortsætte på flyets tredje motor. Alle disse problemer medførte også, at den primære strømforsyning blev afbrudt, hvorfor både kaptajnen og styrmanden mistede adgang til de primære instrumenter, som blandt andet omfatter den kunstige horisont.

Flytekniker ville slukke den sidste motor
Flyet er designet, så brændstofforsyningen til motorerne fortsætter ved hjælp af en nødpumpe, der arbejder ved jævnspænding, hvorfor den tilbageværende motor fortsatte med at fungere, selv om flyteknikeren foreslog, at man også slukkede for den, hvilket får særdeles barske kommentarer med i rapporten.

Der herskede også vild forvirring om, hvorvidt man skulle forsøge at starte flyets reservegenerator, den såkaldte APU, men det skete først under indflyvningen, da den ifølge specifikationerne ikke må startes ved flyvehøjder over 3.000 meter.

Kunstig horisont ikke kalibreret
Da det lykkedes at få startet generatoren, kom der igen liv i de primære instrumenter i cockpittet, men kaptajnens og styrmandens kunstige horisonter var ikke korrekt kalibreret, så de kunne ikke anvendes. Der findes en tjekliste, der viser, hvordan man kalibrerer de to horisonter under en flyvning, men den blev ikke gennemført på trods af, at tjeklisten angiver, at man skal forsøge to gange, hvis kalibreringen ikke lykkes første gang.

Under indflyvningen og landingen til Moskvas Domodedovo-lufthavn undlod besætningen at kompensere for en stærk vind på tværs af banen på trods af, at de gentagne gange blev advaret af flyvelederne.

Det blev endvidere foreslået fra flyvelederne, at man skulle afbryde landingen og forsøge igen, hvilket besætningen afviste - med det resultat, at flyet landede skævt og for sent på landingsbanen og fortsatte ind på en grusvej, hvor det brækkede over.

Ved ulykken omkom 2 personer, mens omkring 50 passagerer og besætningsmedlemmer fik alvorlige kvæstelser.

Alle systemer fungerede korrekt
Havarikommissionen konkluderer, at alle flyets systemer fungerede korrekt med undtagelse af enkelt sensor, som dog ikke havde nogen indflydelse på ulykken.

Derimod rettes der en kraftig anklage mod tre af de fire besætningsmedlemmer i cockpittet. Kaptajnen anklages for manglende overblik. Styrmanden, der fløj flyet får omtalen, at han aldrig burde have fløjet, og flyteknikerens opførsel beskrives som hensynsløs. Kun navigatøren slipper for en alvorlig påtale.

Russia Television kunne kort efter ulykken vise disse billeder fra lufthavnens overvågningskameraer.