/biotek

Fejl i udstyr på Riget skaber usikkerhed for kræftpatienter

En softwarefejl i en maskine, der undersøger vævsprøver for brystkræft, har medført usikkerhed for, om patienter har fået den rette behandling. Fejlen er fundet, og foreløbig er 40 ud af 50 prøver frikendt for fejl.

Klik for at se billedet i stort

Vævsprøver, der udtages for mistanke om kræft, undersøges i en maskine, som automatisk sprøjter bestemte antistoffer på prøven. Det giver udslag som en farvning af vævet. Men det er nødvendigt at være helt sikker på, at maskinen ikke fumler med kanylerne, når antistofferne tilføres. Ellers kan man ikke stole på resultaterne. (Foto: Wikipedia)


Læs også

Læs mere om

Dokumentation

Af Kent Krøyer, torsdag 01. sep 2011 kl. 11:41

Cirka ti brystkræftpatienter venter i øjeblikket på, om de skal have en anden behandling for deres sygdom, end de oprindeligt har fået at vide.

Det skyldes, at nogle laboratoriemaskiner på Rigshospitalet er mistænkt for at have givet forkerte resultater i perioden september 2010 til februar 2011.

Det er dog ikke sikkert, at der er noget i vejen med de først udtagne prøver. Foreløbig er 40 ud af 50 berørte danske patienters prøveresultater gennemgået uden at finde nogen fejl. De sidste ti patienter får besked i løbet af de nærmeste dage.

»Det er dybt beklageligt, hvis patienter på Rigshospitalet må opleve usikkerhed omkring resultatet af deres behandling. Vi gør alt for at hjælpe med hurtig afklaring og eventuel videre undersøgelse og behandling, hvis der er behov for det,« siger lægelig direktør på Rigshospitalet Jannik Hilsted i en pressemeddelelse

Fejl fundet af kvalitetskontrollen
Maskinerne er nogle såkaldte immun-histo-kemiske farvningsmaskiner, som kommer fra firmaet Dako. De bruges til at undersøge vævsprøver fra brystkræftknuder eller fra væv, der er mistænkt for at rumme kræftceller.

»Det er en ganske bestemt softwarefejl, der er blevet opdaget i tre maskiner af vores kvalitetskontrol. Den ene står i Norge, og to står på Rigshospitalet. Den norske maskines testresultater er allerede tjekket, og der er ikke sket nogen fejl«, fortæller Dakos marketingschef, Henrik Winther, til Ingeniøren

Vævsprøverne bliver undersøgt på den måde, at en lille biopsi-prøve på en tiendedel millimeter lægges på en glasplade, som føres ind i maskinen. Derpå vil der ske en automatiseret proces, hvor der på skift føres en kanyle ned i en række væsker med forskellige antistoffer, der fungerer som bio-markører. Hvis et bestemt antistof reagerer med vævsprøven, sker der en farvning, som kan måles. Hver måling fortæller, om en bestemt kræftform er i spil.

Mellem hver test bliver vævsprøven automatisk skyllet, så den er klar til næste test med et nyt antistof.

Kræften kunne være undervurderet
En særlig software sørger for, at nålen føres ned i de forskellige flasker med antistof. Og en kontrollerende kalibrerings-software tester, om nålen føres ned i den rette dybde, så der ikke suges luft med op i kanylen. Og det er denne kontrollerende software, der er fejlbehæftet i bestemte software-versioner af maskinen.

»Det betød, at vi ikke kunne være sikre på, om der var kommet en smule luft med i nogle af prøvningerne, og det ville i givet fald medføre en lysere farvning, som ville snyde den patolog, der undersøger slutresultatet,« siger Henrik Winther.

Det indebærer altså muligheden for, at en kræftanalyse kunne blive undervuderet af patologen.

Sort boks registrerer alt
»Vi forventer ikke, at der er nogen diagnosefejl i de sidste ti analyser, som skyldes vores udstyr. Men vi ønsker naturligvis hurtigst muligt at få fjernet enhver usikkerhed – først og fremmest af hensyn til patienterne,« siger han.

Han understreger, at Dako allerede har undersøgt de såkaldte EKG-filer, som findes i en 'sort boks' i hvert apparat, der svarer til flyvemaskiners sorte bokse. Udlæsninger af disse filer viser ingen indikation på, at kanylerne har ramt bunden af glassene. Så det forventes ikke, at der er nogen fejl i de sidste ti prøver fra den omtalte periode sidste år.



  • Seneste nyt
  • Mest læste
  • Topdebat
Populært på Facebook
 

Nyhedsbrev

Tilmeld dig vores nyhedsbrev.