Deepwater Horizon-boreplatformen under den brand, der udbrød 20. april 2010.
Risikoeksperter: Det værst tænkelige sker for hyppigt
Vi kan ikke gennemtænke alle situationer, er ikke gode nok til at lære af vores fejl og sløser mere og mere, som tiden går. Så længe vi ikke erkender det, vil det usandsynlige ske alt for ofte, hævder både danske og udenlandske eksperter.
Klik på grafikken herover for at se større version.
Læs også
-
Brandteknisk ekspert: Uansvarligt, at Storebæltstunnel ikke er sikret mod brand
-
Bedre ingeniørarbejde kunne have forhindret BP’s olieskandale
-
Ministeren bag Grønlands oliejagt: »Der er et faremoment ved offshore«
-
Risiko for gaseksplosion lukkede borerig uger før katastrofen
Læs mere om
Forekommer 'det værst tænkelige' for ofte, eller lader vi frygten for det 'værst tænkelige' ødelægge vores liv?
Både i Danmark og udlandet er der en intens diskussion om, hvordan vi skal forholde os til eksplosioner på boreplatforme til havs, kernekraftværker der ikke kan styres efter jordskælv og tsunamier samt terrorangreb.
»Det ekstremt usandsynlige sker for ofte,« skrev Frank Huess Hedlund fra Cowi og ekstern lektor på DTU for nylig i en online kronik på ing.dk foranlediget af katastrofen på Fukushima-værket.
Han gentog budskabet på et møde i sidste uge i Selskabet for Risikovurdering under Ingeniørforeningen.
»På baggrund af de seneste hændelser har mange af vores forestillinger om 'worst case' ændret sig,« lyder det fra Frank Huess Hedlund. Det mener han, vi må forholde os til.
Over for dette synspunkt anførte Hans Jørgen Bonnichsen, forhenværende operativ chef for Politiets Efterretningstjeneste, at man især i udlandet, men også i Danmark, har forladt sandsynlighedsbetragtninger i forhold til sårbarhedsbetragtninger, når det gælder terrorisme - og at det i mange tilfælde skaber unødig bekymring i befolkningen.
»Man glemmer for ofte kildekritikken i trusselssituationen,« sagde Bonnichsen.
Risikoanalyse og -vurdering er opstået som ingeniørfaglig disciplin, der nu har bredt sig til mange områder.
»Det er ikke en eksakt videnskab, men den har vist sin værdi i praksis,« siger Frank Huess Hedlund.
Betragtninger om, hvad det 'værst tænkelige' kan være, er en gammel diskussion, som ældre læsere af Ingeniøren vil mindes fra kernekraftdebatten i slutningen af 1970'erne og begyndelsen af 1980'erne.
Professor Bent Sørensen fra RUC skrev i et notat fra 1982 med titlen 'Barsebäck og det værst officielt-tænkelige uheld', at man fra officiel side konstant havde travlt med at forklare, at den værst tænkelige ulykke slet ikke var tænkelig, så det, der tidligere var den næst-værst tænkelige ulykke, blev nu den værst tænkelige. Og så videre.
Herover stod bl.a. Ingeniørens daværende chefredaktør Torkil Morsing. Han udgav i 1981 bogen 'Døden skal have en årsag', hvor han forklarede, at vi frygter de store ulykker, men dør af de små ulykker, som sammen med sygdom og alderdom kræver de fleste liv.
Det er alment accepteret, at en risikoanalyse består i at forstå systemet, forestille sig mulige uheld og ulykker, opstille scenarier og vurdere deres sandsynlighed og konsekvens.
Risikoen beregnes så normalt som sandsynlighed gange konsekvens. Fordelen er, at man systematisk arbejder med de scenarier, som bidrager mest til den samlede risiko.
»Men denne metode vil automatisk føre til, at man negligerer de helt usandsynlige katastrofer, da deres bidrag til den samlede risiko er ubetydeligt,« siger Frank Huess Hedlund.
Almindelig sund fornuft vil sige, at hvis sandsynligheden for et alvorligt uheld på et japansk kernekraftværk er meget lille, så er sandsynligheden for samtidige uheld på fire japanske kernekraftværker så mikroskopisk, at vi ikke behøver planer for det.
I det hele taget kan det være svært at gennemtænke alle relevante sikkerhedsrisici på forhånd.
Det viser eksemplet med den flyvende gris, der rejste på første klasse fra Philadelphia til Seattle 17. oktober 2000 på US Airways flight 107.
Maria Tirotta Andrews havde flyskræk og havde derfor bedt flyselskabet om tilladelse til at medbringe et 'terapeutisk dyr' i form af en gris på 6 kg. Men da hun mødte op til afgangen, var det med en 135 kg tung gris, som det ikke blot lykkedes hende at få om bord i flyet, men som også fik et gratis sæde på første klasse.
Under selve flyveturen opførte grisen sig eksemplarisk - den sov det meste af tiden. Men under landingen gik der panik i grisen, der ifølge beskrivelser rendte skrigende rundt og endda forsøgte at komme ind i cockpittet.
Risikoen for et griseangreb på piloter under landing er næppe nogensinde blevet overvejet.
»Man kan ikke gennemtænke alle mulige situationer på forhånd, og nogle forekommer så vanvittige, at man end ikke vil analysere dem, selv om de kunne forestilles,« siger Frank Huess Hedlund.
Det er ikke kun manglende forestillingsevne, der kan forklare, at katastrofer opstår.
Henry Petroski fra Duke University i USA hævder, at mange alvorlige uheld skyldes, at vi er alt for dårlige til at lære af vore fejltagelser, og sikkerheden med tiden smuldrer bort på grund af optimeringer og ønsket om højere effektivitet. Hertil kommer risikoen for sløseri med beregninger og arbejdets udførelse.
I 2006 udgav han bogen 'Succes through Failure: The Paradox of Design', hvor han bl.a. beskrev hypotesen, at store brokollapser regelmæssigt sker med et interval på ca. 30 år.
Teorien var oprindeligt fremsat af Paul Sibly og Alastair Walker fra University College London i 1997 og tog udgangspunkt i brokollapserne Dee (England, 1847), Tay (Skotland, 1879), Quebec (Canada, 1907), Tacoma Narrows (USA, 1940) og West Gate (Australien, 1970).
Den 1. august 2007 - året efter udgivelsen af Petroskis bog - styrtede motorvejsbroen over Mississippi i Minneapolis sammen midt i myldretidstrafikken - 13 døde.
National Transportation Safety Board i USA forklarede senere, at nedstyrtningen skyldtes en designfejl i kombination med den store belastning på nedstyrtningstidspunktet.
Bygningsingeniøren Petroski forklarede ved den lejlighed til Discover Magazine, at ingeniører er som andre mennesker:
Når man efter et stykke tid har bygget broer uden problemer, opstår der en skødesløshed, der kan lede til fejl. Beregninger bliver ikke tjekket på alle måder, og det er ikke de bedste ingeniører, der bygger, hvad der efterhånden betragtes som standardbroer.
På den anden side hævder Henry Petroski også, at vi lærer meget mere af én stor fejl end af de projekter, der går godt - og derfor hedder hans bog netop 'Success through Failure'.
Ifølge Henry Petroski kan vi vente det næste store brokollaps omkring 2030. Det bliver forhåbentlig ikke en ny Kattegatbro eller Lillebæltsbro.
Den britiske kemiker Trevor Kletz, der har været sikkerhedsrådgiver for ICI, var inde på lignende forhold i sin bog 'Lessons from Diaster', der udkom i 1993.
I bogen beskriver han bl.a. en brand på de rullende trapper ved Kings Cross-stationen i London 18. november 1987, der førte til 31 døde. Branden opstod, da en passager tabte en tændstik på den rullende trappe, hvor der gik i ild i støvet.
Fra 1958 til 1987 havde der i gennemsnit været 20 tilfælde om året af lignende småbrande, som dog aldrig havde udviklet sig katastrofalt. Derved var der opstået en tro på, at sådanne hændelser aldrig ville blive alvorlige, og brandvæsenet blev kun tilkaldt i sjældne tilfælde.
Disse såkaldte 'precursors' skal vi være meget mere opmærksomme på, mener Frank Huess Hedlund.
Han henviser i den forbindelse til amerikaneren Herbert William Heinrich, der allerede i 1931 opstillede en model, der siger, at når der er 300 situationer, der næsten går galt, vil der være 29 mindre alvorlige uheld og et alvorligt uheld.
'Heinrichs trekant', som modellen kaldes, er dog blot en observation uden et dybere teoretisk fundament, og den kan naturligvis ikke betragtes som andet end en tommelfingerregel.
Kletz beskriver i sin bog fire alvorlige uheld i den britiske kemiske industri, som gentog sig i de samme firmaer ti eller flere år senere - om end i andre afdelinger.
»Organisationer har ingen hukommelse, kun mennesker har hukommelse, og de skifter job,« forklarer Kletz.
Frank Huess Hedlund har et konkret bud på en anden alvorlig ulykke, vi kan forvente indtræffer inden for de næste ti år.
29. juni 2009 blev et tog afsporet og brød efterfølgende i brand ved Viareggio i Italien. Togtransporten omfattede 14 vogne med flydende gas (Liquefied Petroleum Gas eller LPG) - 32 døde. Omfanget af ulykken blev særligt alvorligt, fordi jernbanevogne i Europa ikke er forsynet med en sikkerhedsventil, et isolerende lag rockwool og påkørselsskjold, som det er et krav i USA. Frank Huess Hedlund forklarede efterfølgende til Ingeniøren:
»Det er fuldstændig utænkeligt, at Arbejdstilsynet vil godkende en trykbeholder uden sikkerhedsventil, hvis de altså følger egne regler. Men jernbanetankvogne med LPG har ingen sikkerhedsventil. Hvordan det kan være 'et godt sikkerhedsniveau' er ubegribeligt«.
I 2000 havde der i tråd med Heinrichs trekant været en lignende næsten-ulykke i Norge, så man var advaret.
Sikkerhedsreglerne er endnu ikke forbedret, og i dag forudsiger Frank Huess Hedlund:
»Vi får inden for de kommende år en ny katastrofal togulykke med LPG i Europa.«
Kan vi ikke forhindre uheld, ulykker og terrorangreb, kan vi måske minimere konsekvenserne.
Det har den amerikanske sociolog Charles Perrow, der er professor emeritus ved Yale University, et bud på.
I sin seneste bog 'The Next Catastrophe: Reducing Our Vulnerabilities to Natural, Industrial and Terrorist Diasters', der er kommet i en opdateret udgave i år, slår han til lyd for, at katastrofer er uundgåelige og vil ske hyppigere og hyppigere.
Derfor gælder det ikke kun om at mindske truslerne, men i langt højere grad om at mindske konsekvenserne ved at mindske koncentrationen af mennesker, materialer med høj energi og magten i organisationer.
»Der er 123 steder i USA, hvor en sky med farlige stoffer kan udløses ved et uheld eller et terrorangreb og true mere end en million mennesker«, forklarer Charles Perrow.
Han mener, at befolkningsvæksten i områder udsat for risiko for naturkatastrofer skal stoppes. Størrelsen på kemiske fabrikker skal mindskes, og jernbanetransport af farlige stoffer skal undgås gennem byområder.
Gør målene mindre, er hans klare råd.
