/transport

Pilotfejl og fejl i højdemåler årsag til flystyrt i Amsterdam

Flyet fra Turkish Airlines var ikke forulykket i Amsterdam, hvis piloterne havde fulgt reglerne. En defekt højdemåler bidrog også til katastrofen.

Af Mads Ølholm, fredag 07. maj 2010 kl. 12:05

Ifølge en rapport fra den hollandske havarikommission var en fejl i en højdemåler og banale pilotfejl hovedårsagen til flystyrtet 25. februar sidste år i Amsterdam, der kostede ni af 135 ombordværende livet.

Piloterne afbrød ikke landingen på trods af, at de under anflyvningen ikke havde fået kontakt med landingsbanens localizer ved en højde på 1.000 fod.

Procedurerne fra Turkish Airlines foreskriver, at piloterne, hvis de ikke har opfanget localizeren, der blandt andet angiver flyets landingsvinkel i forhold til startbanen ved 1.000 fods højde, skal afbryde landingen.

Piloterne var dog ikke alene om at være skyld i ulykken. Der var også en fejl i højdemåleren, hvilket medvirkede til, at flyets automatpilot for tidligt reducerede motorernes trækkraft. Det bemærkes også i rapporten, at kontrolsoftwaren til autopiloten ikke reagerer ens i alle versioner af Boeing 737 med hensyn til automatisk reduktion af trækkraften.

Endelig anvendte flyvelederne i lufthavnen, ifølge havarikommissionen, en ikke-autoriseret anflyvning, idet den såkaldte localizer skulle fanges mens flyet var på vej ned i højde. Internationale procedurer, som også anvendes i Amsterdam, forskriver, at flyets skal flyve vandret (i 2.000 fods højde), når localizeren skal findes. Det faktum, at flyet var på vej ned, samt at den ene radiohøjdemåler viste forket, var med til at øge piloternes arbejdsbyrde. Der er uenighed mellem flyvelederne og havarikommissionen om dette punkt.

Den venstre radiohøjdemåler, der viste forkert, var årsag til, at autopiloten skruede helt ned for motorernes trækkraft, da den fejlagtige visning betød, at det så ud som om, at flyet allerede var lige over landingsbanen.

Den manglende trækkraft førte til lavere hastighed med et stall til følge. Ifølge rapporten var piloterne ni sekunder om at give fuld gas, efter at de havde modtaget en stall-advarsel via den såkaldte stick shaker.

Simulatortest viser, at dette bør kunne gøres hurtigere.

De amerikanske luftfartsmyndigheder og Boeing, der har bygget 737-800'eren, var bekendt med, at der var problemer med den ene radiohøjdemåler i flytypen, men mente ikke, at det udgjorde en sikkerhedsrisiko, hvorfor luftfartsselskabernes piloter aldrig blev informeret herom.



07. maj 2010 kl 14:46

Henrik Untiedt Værø

.

Ja, localiseren er retningsstrålen, der leder flyet ind til landingsbanen. Altså horisontalt. Den skal flyet følge, inden den fanger glidebanestrålen ("glidepath"), som leder flyet ned ad den rigtige anflyvningsvinkel. Altså vertikalt.

Det er altså glidepath, der skal fanges i 2000 fods højde (angiveligt proceduren i Amsterdam), det er ikke localiseren; den kan godt fanges i større højde.

Det er normal praksis, og anbefales af mange gode grunde, at glidepath fanges nedefra mens flyet flyver vandret. I dette tilfælde var det nødvendigt at fange glidepath oppefra, altså ved at dykke relativt stejl nedad. Uenigheden mellem havarikommissionen og flyveledelsen (som formentlig havde ansvaret for, at flyet måtte bruge denne manøvre) drejer sig formentlig om, hvorvidt dette var decideret imod reglerne eller ej.

Ifølge animationen fulgte flyet både den horisontale og vertikale ledestråle ned til få hundrede fod over jorden. (Der står noget andet i artiklen.)

Det mest markante ved forløbet er, at 3 kvalificerede piloter under flyvningens mest kritiske sekunder alle undlader at bemærke, at farten falder til mere end 30 knots under landingshastigheden. Da automatikken endelig gør opmærksom på problemet, er piloterne meget lang tid om at reagere, ifølge animationen.

Den manglende opmærksomhed fra piloternes side svarer godt til det, man så ved Colgan Air ulykken ved Buffalo 13 dage tidligere. De to piloter i Colgan Air undlod også at bemærke at farten faldt til en kritisk lav værdi (og så reagerede kaptajnen forkert).


07. maj 2010 kl 15:06

Lars Verner Jensen

Re: .

De postede artiklen tidligere i dag og jeg påpegede nogle faktuelle fejl i artiklen.
Den blev taget bort igen (og mit indlæg røg med).
Bl.a forklarede jeg journlisten hvad der menes med 'stabilized approach' konceptet.
Nu er artiklen så postet igen med samme fejl.

Men de var altså på localizeren i 2000 ft og fangede glideslopen i 1300 ft (oppefra). Grunden til at de ikke kunne holde glideslopen var at at autothrottlen var gået helt til idle pga den fejlagtige information fra RA1. besætningen udførte ikke den helt basale scanning af hastigheder m.m. og til sidst var hastigheden så lav at flyet stallede. -Og det nåede de aldrig at komme ud af.

Men stabilized approach er andet og mere end at være på localizer/glidslope. Og dem havde de altså fanget.

Men det korte af det lange, når man ikke moniterer sit fly helt basicly, ja så risikerer man at dratte ned.



08. maj 2010 kl 13:57

Thomas Nilsen

THY Amsterdam crash report Dutch Safety

THY Amsterdam crash report

Dutch Safety Board says Boeing company has the greater responsibility in the Turkish Airlines plane crash in Amsterdam.

Turkish Airlines' Tekirdag plane flying from Istanbul to Amsterdam had crashed on its final approach to the runway in Schiphol Airport, only to hit the ground before the runway. 9 people had died and 84 others were injured in the crash early on the morning of February 25, 2009.

Dutch Safety Board has disclosed its final report on the accident. Head of the Board Pieter van Vollenhoven has clearly denied claims suggesting that one of the Turkish pilots' being amateur and that the pilots fell asleep during the crash.

Van Vollenhoven underlined that at a height of 1950 feet the left radio altimeter suddenly indicated a change in altitude - from 1950 feet to - 8 feet - and passed this onto the automatic pilot. This change had a particular impact upon the automatic throttle system which provides more or less engine power.

According to the Board, Boeing company had been aware of this problem since 2001, but warned the airliners, who own these planes in 2004 and did not attempt a serious initiative to solve the problem.

Defining the crash as a "series of mishaps" the Dutch official said the crash took place 1 minute and 53 seconds before landing and that the pilots reacted 7 seconds after the occurrence of problems.

The report also underlines these points;

"The tower did not inform the pilots well enough", "Descent warning appeared on both of the screens in front of the pilots, but was disregarded.", "Pilots did not recognize the loss of speed, and paid little attention to shaking sticks", "Turkish Airlines flight procedures require descent checks at 1000 feets, which was not implemented in this case."

The report noted that the same plane had undergone similar setbacks on February 23 and 24, but were solved by the initatives of the pilots; unfortunately they were not reported.

Source: http://www.trt-world.com/trtin...a235


08. maj 2010 kl 17:49

Lars Verner Jensen

Re: THY Amsterdam crash report Dutch Safety


Source: http://www.trt-world.com/trtin...a235

Thomas, har du overvejet at det er en lidt farvet hjemmeside der har skrevet den udlægning ? De skriver at Boeing har 'the greater responsibility'. Den konklusion er jeg ikke helt enig i. Ja der var fejl på den ene radiohøjdemåler, men et fly falder ikke ned af sådan en fejl alene. Piloterne begik de største fejl.


10. maj 2010 kl 10:50

Allan Astrup Jensen

Re: Re: THY Amsterdam crash report Dutch Safety

Hvis der ikke havde været en teknisk fejl, så havde flyet landet sikkert. Så det er den tekniske fejl, der er hovedårsagen til styrtet. Specielt fejlbehæftede fart- eller højdemålere kombineret med autopilot har været hovedårsag i de fleste alvorlige flyulykker i de senere år.

Bagefter er det let ved hælp af simultatorer mv. at finde ud af, at hvis piloterne havde handlet lidt anderledes, så var det ikke gået så galt, men i situationen uden sigtbarhed har de kun nogle få sekunder at reagere i, og har måske været optaget af noget andet, er forvirrede og måske uenige. De gør jo alt hvad de kan for at forhindre ulykken.

Som jeg før har skrevet her i spalterne, fly med tekniske fejl bør ikke få starttilladelse, og besætninger eller mekanikere, som ikke rapporterer fejl, bør straffes/fyres.

Hvis et sådant fly med tekniske fejl alligevel får starttilladelse og forulykker kan det aldrig være pilotternes fejl, selvom de kunne have afværget, hvis de havde været mere opmærksomme, mere erfarne, dygtigere eller heldigere.


10. maj 2010 kl 13:21

avatar

Mogens Durup

Sikkerhed for enhver pris ?

Moderne fly er i dag så fyldt med teknik at Allans forslag om nul tolerance overfor tekniske fejl, uvægerligt ville medføre et meget stort antal aflysninger og store forsinkelser.
Værst ville det være på de såkaldte udestationer hvor flyselskaberne i sagens natur ikke ville være i stand til at have bemandet med teknikere eller et omfattende reservedelslager.
Derfor har en stor gruppe af meget konpetente og med specialkendskab til den enkelte flytype udarbejdet en såkaldt Minimum Equipment List.
Den beskriver direkte hvilke systemer der som minimum skal være i orden og under hvilke forudsætninger flyvning kan finde sted hvis et system er behæftet med fejl.
Piloterne har dog altid det sidste ord, hvis man på grund af andre omstændigheder ikke finder det i orden at flyve med fejlen. Man må gå ud fra at piloterne både er kompetente og interesseret i at komme hjem til deres familier i god behold.
Hvis systemet skulle overføres til en bil ville der f.eks være beskrevet for Stoplys:
Antal stoplys 3. Minimum 2. Kørsel kun tilladt til værksted.
Og ja risikoen for at blive påkørt bagfra er let forhøjet især hvis der skulle være en mere stoplygte der gik i udu, men mon ikke de fleste er parat til at tage den, hvis de står i Ballerup og skal hjem til Herlev kl 2 om natten.
Samme spørgsmål kunne jeg stille til Allan. Hvis du står i New York og får at vide at en af de 3 VHF radioer ikke er i stand til at transmitte og at enten bliver flyet aflyst og du kan først regne med at komme hjem et døgn senere eller også flyver man hjem og satser på at de 2 tilbageværende VHF radioer holder sig i live. Hvad ville du så foretrække. Du må regne med at du får et økonomisk tab hvis du ikke kommer hjem til et vigtigt forretningsmøde.


14. maj 2010 kl 10:32

Tom Jensen

Re: Re: Re: THY Amsterdam crash report Dutch Safety

Til Allan -

Den tekniske fejl burde ikke have udløst et havari. I havarirapporten er der også omtalt andre incidents hvor radaraltimeret er fejlet uden det har fået tragiske konsekvenser. Det vil du sikkert kalde held, men det er blot hvad man må kunne forvente en pilot klarer uden sved på panden.
Piloterne på Turkish flyet, og på denne flyvning var der 3 styks i cockpittet, burde have overvåget deres approach og registreret at airspeed'en faldt under Vref, og reageret meget tidligere på det (Deres display viste at auto throttle var gået i retard, en tidlig indikator på at der var et problem). At kaptajnen ikke er i stand til at gennemføre en hurtig og korrekt opretning fra stallet, og at der går 9 sec inden full throttle gives, er utroligt - Det er basic stuff, som bør sidde på rygmarven.


Ny i debatten? Opret en brugerkonto

  • Seneste nyt
  • Mest læste
  • Topdebat
Populært på Facebook
 

Nyhedsbrev

Tilmeld dig vores nyhedsbrev.