Pilotfejl og fejl i højdemåler årsag til flystyrt i Amsterdam
Flyet fra Turkish Airlines var ikke forulykket i Amsterdam, hvis piloterne havde fulgt reglerne. En defekt højdemåler bidrog også til katastrofen.
Multimedia
Video:
Animation af flystyrtet i Amsterdam
Læs også
-
Tyrkisk flymekaniker: Fejlramt højdemåler blev aldrig registreret
-
Flystyrt i Amsterdam: Sorte bokse peger mod dobbelt motorsvigt
Læs mere om
Dokumentation
Ifølge en rapport fra den hollandske havarikommission var en fejl i en højdemåler og banale pilotfejl hovedårsagen til flystyrtet 25. februar sidste år i Amsterdam, der kostede ni af 135 ombordværende livet.
Piloterne afbrød ikke landingen på trods af, at de under anflyvningen ikke havde fået kontakt med landingsbanens localizer ved en højde på 1.000 fod.
Procedurerne fra Turkish Airlines foreskriver, at piloterne, hvis de ikke har opfanget localizeren, der blandt andet angiver flyets landingsvinkel i forhold til startbanen ved 1.000 fods højde, skal afbryde landingen.
Piloterne var dog ikke alene om at være skyld i ulykken. Der var også en fejl i højdemåleren, hvilket medvirkede til, at flyets automatpilot for tidligt reducerede motorernes trækkraft. Det bemærkes også i rapporten, at kontrolsoftwaren til autopiloten ikke reagerer ens i alle versioner af Boeing 737 med hensyn til automatisk reduktion af trækkraften.
Endelig anvendte flyvelederne i lufthavnen, ifølge havarikommissionen, en ikke-autoriseret anflyvning, idet den såkaldte localizer skulle fanges mens flyet var på vej ned i højde. Internationale procedurer, som også anvendes i Amsterdam, forskriver, at flyets skal flyve vandret (i 2.000 fods højde), når localizeren skal findes. Det faktum, at flyet var på vej ned, samt at den ene radiohøjdemåler viste forket, var med til at øge piloternes arbejdsbyrde. Der er uenighed mellem flyvelederne og havarikommissionen om dette punkt.
Den venstre radiohøjdemåler, der viste forkert, var årsag til, at autopiloten skruede helt ned for motorernes trækkraft, da den fejlagtige visning betød, at det så ud som om, at flyet allerede var lige over landingsbanen.
Den manglende trækkraft førte til lavere hastighed med et stall til følge. Ifølge rapporten var piloterne ni sekunder om at give fuld gas, efter at de havde modtaget en stall-advarsel via den såkaldte stick shaker.
Simulatortest viser, at dette bør kunne gøres hurtigere.
De amerikanske luftfartsmyndigheder og Boeing, der har bygget 737-800'eren, var bekendt med, at der var problemer med den ene radiohøjdemåler i flytypen, men mente ikke, at det udgjorde en sikkerhedsrisiko, hvorfor luftfartsselskabernes piloter aldrig blev informeret herom.






