Havarikommission: Dash-8 flymekanikerne fulgte deres instruktioner

Havarikommissionen frikender stort set flymekanikerne som årsag til Dash-8 havariet i oktober 2007. Tilbage står en kritik af Bombardiers og SAS's reservedelsprocedurer.

Af Kent Krøyer,  tirsdag 09. feb 2010 kl. 16:50

Galleri: Havarikommisionens billeddokumentation

Video: Dash 8 LN-RDI nødlander i Kastrup 27. oktober 2007

Det lille hul i midten af denne hydraulikventil blev blokeret af en stump pakningsring, som havde vandret rundt i hydrauliksystemet i Dash-8 flyets understel i flere dage før havariet i Kastrup Lufthavn 27. oktober 2007. Det var nok til at hindre det højre hovedhjul i at folde sig ud.
(Foto: Havarikommissionen)

Havarikommissionen skønner, at dokumentationen, der følger med aktuatoren, er uklar og i realiteten vildledende for mekanikerne.

Set fra en SAS-flymekanikers side, så var det i orden at tilpasse en Dash-8 næsehjuls-aktuator, så den kunne erstatte en tilsvarende aktuator til et af hovedlandingshjulene.

For de to aktuatorer var næsten ens. Blot var den ene udstyret med en gevindreduktion, der var lidt anderledes end den anden.
Så flymekanikeren pillede de brugte gevindstykker ud af den gamle hovedhjuls-aktuator, rensede dem og skruede dem i en ny næsehjuls-aktuator fra lageret.

Der fandtes ingen beskreven procedure for, hvordan dette skulle gøres. Men ifølge manualerne var det tilladt at udskifte den slags gevindstykker samt de sorte pakningsringe, der skal sidde under dem.

Han kunne ikke vide, at inden i det ene brugte gevindstykke lå en sort gummipakning og gemte sig. Det er i hvert fald Havarikommissionens opfattelse, at det kun kan være sådan, pakningen kom ind i hydrauliksystemet. Men den pågældende flymekaniker tror ikke på, at han kunne have overset pakningen.

I hvert fald var der ingen etableret SAS-procedure, som krævede, at han kikkede ind i midten af et brugt gevindstykke, før han monterede det igen.

Han kunne heller ikke vide, at den slags pakninger jævnligt gik løs og vandrede rundt i hydrauliksystemerne, fordi et svagt filter regelmæssigt brød sammen og gik itu under daglig flyvning. For det var også nyt og viste sig først under havariefterforskningen.

Det var heller ikke nemt at vide, at hvis han havde monteret en af de "normale" aktuatorer, som er beregnet til hovedhjul - i stedet for den tilpassede næsehjulsaktuator - så ville ulykken ikke være sket. For de "rigtige" aktuatorer har en forsnævring, der ville standse pakningens vandring.

Det stod ingen steder, at det var tilladt at adskille en næsehjulsaktuator og lave en hovedhjulsaktuator med stumperne. Men ifølge instruktionerne fra fabrikanten Bombardier og fra arbejdsgiveren SAS, så var det tilladt at bytte rundt på gevindstykker og pakninger.
Havarikommissionen skriver også i rapporten, at det også er tilladt efter den europæiske flyorganisation EASA, fordi disse dele er "line-replaceable" - selv om dette er i strid med aktuatorens ARC (Authorized Release Certificate).

I hvert fald har Bombardier brugt samme aktuator til både næsehjul og hovedhjul med den forskel, at der er forskellige gevindstykker på. Dette kan fortolkes som en accept af, at aktuatorerne kan ombyttes blot ved at udskifte gevindstykkerne.

Og det er disse regler og reservedelsdokumenter, som Havarikommissionen opfatter som vildledende for flymekanikerne.

Mekanikeren var ikke autoriseret til Dash-8 fly, men havde taget et kursus. Og hans foresatte havde godkendt, at han udskiftede gevindstykket.

Men ved at flytte gevindstykkerne fra en næsehjulsaktuator til en hovedhjulsaktuator, skulle aktuatoren egentlig have et nyt reservedelsnummer. Her burde SAS's computersystem have protesteret. Men SAS har i sin tid blot kopieret Bombardiers reservedelslister uden at stille spørgsmål ved dem. Og det kritiserer Havarikommissionen.

Kommissionen anbefaler dels, at flymekanikernes dokumentation bliver gennemgået, og dels, at der monteres et nyt filter, der kan opfange snavs og stumper af pakningsringe i hydrauliksystemerne.

Bombardier har erklæret, at begge dele vil ske. De første filtre bliver udsendt fra fabrikken i løbet af første kvartal 2010.

SAS flyver ikke længere med Dash-8 fly i Danmark.