Dash-rapport: Kæde af uheld førte til havari i Kastrup

En mekaniker, der manglede en reservedel og selv skabte en magen til, var blot en af 10 tilfældigheder, der førte til havariet med et Dash-fly i København i 2007, fastslår en rapport fra Havarikommissionen.

Af Kent Krøyer,  tirsdag 09. feb 2010 kl. 11:27

Galleri: Aktuatoren fra Dash-8

Video: Dash 8 LN-RDI nødlander i Kastrup 27. oktober 2007

Havarikommissionen har i dag offentliggjort den endelige uheldsrapport vedrørende Dash-8 havariet i Københavns Lufthavn 27. oktober 2007.

Det højre hovedlandingsstel kunne ikke udfoldes, og flyet måtte nødlande med den ene vinge kurende hen over jorden. Flyets passagerer eller besætning kom ikke til skade, og hele flyet var evakueret 50 sekunder efter, at det lå stille på landingsbanen.

Havarikommissionen har fundet frem til en sammenhængende kæde på 10 tilstande og forudsætninger, som i forening førte til havariet. Hvis blot ét led i kæden havde manglet, ville havariet ikke være sket, skriver kommissionen i rapporten.

Et eksempel er forudsætning nummer 3 - hvis SAS havde haft alle relevante reservedele på lager, ville ulykken ikke være sket. Her var der tale om MLG MSV P/N 48303-5, som manglede på lageret.

En flymekaniker tog en lignende komponent og ændrede den, så den tilsyneladende var magen til den, der ikke var på lager.

Ifølge de procedurer, flymekanikerne har til rådighed - både fra fabrikant og operatør (SAS), var det uklart, om denne tilpasning af reservedelen var tilladt. Og havarikommissionen skønner, at proceduren er formuleret sådan, at det kunne opfattes som acceptabelt.

Men skyldsspørgsmålet bliver ikke fastlagt i havarikommissionens rapport.

»Det er ikke vores job at fastslå skyldsspørgsmål. Du kan sammenligne det med en spøgelsesbilist, der kommer ned i den forkerte side af motorvejen. Politiet vil standse ham og sigte ham for overtrædelse af færdselsloven. Vi ville kun interessere os for, hvad der foregik i bilistens hoved, og hvordan tilkørselsforhold og skiltning på stedet kunne have medvirket til, at han kørte ned i den forkerte bane,« siger luftfartsinspektør Kurt Færch Madsen, som har været ansvarlig for Dash-8 havariundersøgelsen.