/transport

Pilotsjusk fik Dash-fly til at styrte ned i hus

Piloten ombord på ulykkesflyet Dash-8 Q400, der styrtede ned nordøst for New York for et år siden, tog ikke hensyn til overisning og snakkede privat med en kvindelig styrmand under indflyvningen, konkluderer en afsluttende høring.

Klik for at se billedet i stort

Et fly af typen Dash8-Q400 styrtede 12. februar 2009 ned i et hus før landingen til Buffalo, New York. Kun halesektionen var intakt. (Foto: Polfoto)


Multimedia
Billede Video: 3D-simulering af Flight 3407's nedstyrtning
Sidste samtale mellem kontroltårn og Flight 3407



This text will be replaced


Læs også

Læs mere om

Af Mads Ølholm, onsdag 03. feb 2010 kl. 12:17

Da Colgan Air 3407 styrtede ned under indflyvningen den 12. februar sidste år cirka 12 kilometer nordøst for Buffalo-Niagara International Airport, Buffalo, New York, var den primære årsag pilotfejl, viste den afsluttende høring, som den amerikanske havarikommission foretog i går.

Høringen blev sendt direkte på nettet og en officiel rapport en nu ved at blive udarbejdet.

Inden start havde piloterne konfigureret flyet til at flyve i omgivelser, der kunne give anledning til overisning, hvilket er almindeligt for denne årstid. Alligevel beregnede piloterne den minimale hastighed for flyet uden at tage hensyn til overisning.

Derfor var det en overraskelse for kaptajnen, der sad ved roret under indflyvningen, da flyet begyndte at stalle ved en ellers sikker hastighed. De sidste minutter af flyvningen er nu fremstillet i en animation udarbejdet af Havarikommissionen.

Undersøgelsen fastslår, at kaptajnen reagerede på rygmarven og forket ved ikke at give fuld gas.

Kaptajn havde fokus på sin kvindelig styrmand
Under det meste af flyveturen havde de to piloter været engageret i snak, der intet havde med flyvningen at gøre – og det anføres direkte af havarikommissionen, at kaptajnen primært så flyvningen som en mulighed for at snakke med den kvindelige styrmand.

Havarikommissionen anfører også, at begge piloter havde fået mindre søvn end normalt, og at styrtet skete tæt på kaptajnens almindelige sengetid. Det har dog ikke været muligt at kvantificere betydningen af dette.

Fartmåler fra Bombardier giver piloterne kort reaktionstid
Flyproducenten Bombardier nævnes også i høringen, idet de fleste fly har en hastighedsmåler, hvor indikatoren skifter fra sort over gult til rødt, når hastigheden falder til under det tilladelige, men Bombardiers lys mangler den gule indikering – og fartmåleren går direkte fra sort til rødt, hvilket giver piloterne meget kort tid til at reagere.

Kommissionen nævner også, at kaptajnen havde en historie, der inkludere mange simulatorøvelser, som han ikke havde bestået. Her foreslås en ændring af certificeringen, idet en pilot med de nuværende regler blot kan blive ved med at gå op til prøverne, indtil de er bestået – og der vil aldrig stå noget om, hvor mange prøver vedkommende ikke har bestået.



03. feb 2010 kl 15:58

Brian Nielsen

manglende fuld gas,,,

Underligt, for mig ser det ud til, at der netop bliver givet fuld gas, lige efter gearet er sat ned og den staller med halen ? Har jeg misforstået artiklen.


03. feb 2010 kl 16:32

avatar

Henrik Schultz

Buffalo ligger nu ...

... nordvest for New York, helt ude i hjørnet af Massachusetts lige inden Niagara og Canada. Ikke at det betyder noget for artiklen ellers, jeg undrer mig bare over hvordan den lille misforståelse har sneget sig ind.


03. feb 2010 kl 17:46

Bjarne Jensen

Pinden frem?

Undersøgelsen fastslår, at kaptajnen reagerede på rygmarven og forkert ved ikke at give fuld gas.

Mon ikke det skulle have været: "... ved ikke at føre pinden frem for at opnå normal flyvefart"?


03. feb 2010 kl 18:09

Mogens Jørgensen

Re: Pinden frem?

ing.dk har ikke medtaget reference til aktuel rapport. Nedenstående ref. vil give et indblik i den faktiske ulykke, hvilket sætter ing's artikel's seriøsitet en del i relief. For en ikke-branche -kendt journalist er det en svær opgave at koge
"46 findings, probable cause and 25 recommendations" ned til en populærskrifts-artikel.

www.avherald.com/h?article=414...0038


04. feb 2010 kl 13:40

Henrik Untiedt Værø

Re: Re: Pinden frem?

Det mest overraskende i havarikommisionens "findings" er efter min mening nr. 13: It is unlikely that the captain was deliberately attempting to perform a tailplane stall recovery.

Det var ellers langt den mest nærliggende forklaring på, at han reagerede modsat af hvad alle piloter er blevet trænet til at gøre for at forhindre/ rette ud af et stall; nemlig at skubbe pinden/rattet frem.

Den modsatte reaktion, at trække tilbage, som kaptajnen ulykkeligvis gjorde, er korrekt i tilfælde af at halen staller, hvilket normalt kun sker som følge af overisning. Der var rapporteret risiko for "moderat overisning", og kaptajnen havde tidligere fløjet en flytype, som er kendt for en tendens til haleplanstall ved overisning. Disse forhold skulle gøre det nærliggende at tro, at kaptajnen reagerede ud fra en opfattelse af, at der var tale om haleplanstall (var der altså ikke var, og flyet var aktuelt heller ikke overiset).

Alligevel konkluderer havarikommissionen, at dette ikke er forklaringen på kaptajnens forkerte reaktion.

Det er interessant, fordi havarikommissionen dermed næsten også siger, at kaptajnen reagerede grundlæggende forkert på et niveau, som man normalt ikke engang ville tiltænke ret uerfarne piloter uden professionel træning.


04. feb 2010 kl 14:23

Eivind Triel

Re: Re: Re: Pinden frem?

Tja, denne her er ikke for god:

29. The captain had not established a good foundation of attitude instrument flying skills early in his career, and his continued weaknesses in basic aircraft control and instrument flying were not identified and adequately addressed.

Og for at ingen er itvivl: Stall opstår ikke nødvendigvis ved den samme hastighed. Flaps indstilling (filmen viser ændring fra +10 til 0 mens der kæmpes med opretning uha uha), g-påvirkning og is på vingerme m.v. har indflydelse.

Der er egenligt ikke den store hokus-pokus i opretningsproceduren:

Med rolige bevægelser gives modsat sideror og pinden trykkes frem. Når rotationen er stoppet neutraliseres sideroret. Når der er konstateret flyvefart bevæges pinden roligt tilbage så flyet retter op.

BIG NO NO = pinden i maven (evt. udslag til modsat side som begyndende rotation) + sideror udslag ind imod begyndende rotation!

-Eivind


04. feb 2010 kl 21:44

Tom Jensen

Re: Re: Re: Pinden frem?

Det mest overraskende i havarikommisionens "findings" er efter min mening nr. 13: It is unlikely that the captain was deliberately attempting to perform a tailplane stall recovery.

Det var ellers langt den mest nærliggende forklaring på, at han reagerede modsat af hvad alle piloter er blevet trænet til at gøre for at forhindre/ rette ud af et stall; nemlig at skubbe pinden/rattet frem.

Den modsatte reaktion, at trække tilbage, som kaptajnen ulykkeligvis gjorde, er korrekt i tilfælde af at halen staller, hvilket normalt kun sker som følge af overisning. Der var rapporteret risiko for "moderat overisning", og kaptajnen havde tidligere fløjet en flytype, som er kendt for en tendens til haleplanstall ved overisning. Disse forhold skulle gøre det nærliggende at tro, at kaptajnen reagerede ud fra en opfattelse af, at der var tale om haleplanstall (var der altså ikke var, og flyet var aktuelt heller ikke overiset).

Alligevel konkluderer havarikommissionen, at dette ikke er forklaringen på kaptajnens forkerte reaktion.

Det er interessant, fordi havarikommissionen dermed næsten også siger, at kaptajnen reagerede grundlæggende forkert på et niveau, som man normalt ikke engang ville tiltænke ret uerfarne piloter uden professionel træning.

Jeg kan godt følge dig, men de voldsomme roll inputs han giver under sit recovery attempt, gør at jeg tror de har ret i finding 13.


Ny i debatten? Opret en brugerkonto

  • Seneste nyt
  • Mest læste
  • Topdebat
Populært på Facebook
 

Nyhedsbrev

Tilmeld dig vores nyhedsbrev.