/transport

SAS-fly lettede fra forkert startbane

Statens havarikommission i Sverige har netop offentliggjort den endelige rapport om et SAS-fly, der i Luleå lettede fra den forkerte ende af en startbane.

Klik for at se billedet i stort

Et af SAS' Boeing 737-600 lettede fra den forkerte startbane i Luleå. Heldigvis var det meget tidligt, og der var derfor stort set ingen trafik.


Læs mere om

Af Mads Ølholm, mandag 07. dec 2009 kl. 10:28

Passagererne på morgenflyet fra Luleå mod Stockholm kan prise sig lykkelige for, at det var tidligt, og at der derfor ikke var nogen flytrafik.

Stik imod ordrer fra kontroltårnet lettede det norskindregistrerede Boeing 737 SAS-fly fra den forkerte ende af startbanen – uden at piloterne bemærkede fejlen.

Hændelsen fandt sted den 27. februar 2007, men først nu har den svenske havarikommission offentliggjort rapporten om hændelsen.

Da flyet gjorde klar til at forlade standpladsen, var bane 32 aktiv og planlagt for starten, men mens flyet blev afiset ændrede kontroltårnet starten til bane 14, hvilket er samme startbane, blot med start fra den anden ende.

Men da flyet nåede frem til rullebanen ved siden af startbanen, drejede det til venstre mod starten af bane 32 i stedet for mod højre til starten af bane 14. Vejret var meget usigtbart, og derfor havde flyvelederen i tårnet ikke visuel kontakt med flyet.

Piloter tjekkede ikke kompasset
Flere gange under taximanøvren nævnte tårnet, at bane 14 var aktiv - og dette blev læst korrekt tilbage af styrmanden, der betjente radioen.
Ikke desto mindre drejede flyet mod den forkerte ende af startbanen - og alt tyder på, at piloterne ikke kontrollerede, at kompasset nu også pegede i den rigtige retning i forhold til den bane, som de mente at befinde sig på.

Hændelsen blev først rapporteret den 5. marts samme år, og derfor har havarikommissionen ikke haft adgang til alle oplysningerne, da blandt andet indholdet af Cockpit Voice Recorder var blevet overskrevet.

Som følge af hændelsen anbefaler havarikommissionen blandt andet, at der indføres bedre skiltning i svenske lufthavne, samt at der arbejdes på indførelsen af et system, så flyvelederne kan overvåge, hvor flyene befinder sig i lufthavnene i usigtbart vejr.



07. dec 2009 kl 11:25

avatar

Peter Andersen

Spøgelsesbillist

Og så brokker folk sig over spøgelses billister,næ her er en ægte spøgelsespilot,med mange passagerer ombord


07. dec 2009 kl 12:40

avatar

Peter Madsen

Re: Spøgelsesbillist

Henset ulykken i Linate fatter jeg ikke dette kan ske. Dengang hed det sig at årsagen var en defekt jordradar - den må de jo have i Luleå...

Effekten dengang var at over 100 mennesker blev kremeret levende - det er ikke nogen lille indsats i lotteriet at have en smutter af den art.

Nogle af verdens værste flyulykker er sket pga. forkerte taximanøvrer - der er ikke andet at sige and at taxi rundt i en stor international lufthavn i tåge kræver den dybeste respekt for hvad man laver.

Jeg håber aldrig de piloter for lov at flyve i noget luftrum hvor anden flytrafik kan komme, og med andet end fragt.

Kors ! Alle gør fejl - men den her er altså grim.

Peter Madsen


07. dec 2009 kl 13:38

Jens Faurbye

Re: Re: Spøgelsesbillist

Henset ulykken i Linate fatter jeg ikke dette kan ske. Dengang hed det sig at årsagen var en defekt jordradar - den må de jo have i Luleå...
...
Peter Madsen

En "jordradar" findes altså langtfra i alle lufthavne, de har så vidt jeg kan se ikke én i Luleå.
De har fået et regelsæt for dårlig sigt ("Low visibility rules") og når dette er i kraft, må der kun befinde sig ét fly/køretøj indenfor et angivet område nær banen. Dette regelsæt er formentlig kommet til efter hændelsen, så noget er sket.
Se evt. diverse docs på:
http://www.lfv.se/sv/LFV/Flygt...2/L/

Men enig i at hændelsen ikke bør ske...


07. dec 2009 kl 14:37

Michael Eriksen

Vindretning

Bortset fra den indlysende fare for en kollision både på banen og med indkommende fly i luften, er der også en pæn risiko for en soloulykke.

Fly starter i modvind, når det kan lade sig gøre. I medvind bliver der brugt meget mere startbane, og det er slet ikke sikkert startbanen er lang nok i jævn vind. OK, Luleås 3.350 m rækker nok til en 737 uanset hvad, men andre steder ville det være fatalt at starte i medvind.

Helt off-topic kan jeg ikke lade være med at linke til denne start af en overlæsset IL-76 på en lidt vel kort, varm australsk startbane: http://www.youtube.com/watch?v...9B3M


07. dec 2009 kl 16:06

avatar

Carsten Wagner

Spøgelses-italiener

I Linate havde de en ground-radar, men den stod i store trækasser og var ikke installeret på grund af "uovervindelige vanskeligheder". En uge efter ulykken var den installeret og i drift....


07. dec 2009 kl 17:17

Kim Petersen

.....

Nu er det ikke specielt interessant hvad der kunne vaere sket, saafremt hvis og hvis og hvis og hvis.

At der blev startet fra den forkerte baneende er uheldigt, men under de naevnte omstaendigheder uden den store risiko. At det var i en soevnig provinslufthavn uden anden trafik, er formentlig en medvirkende faktor. Havde der vaeret andre fly aktive paa maneuvreomraadet og i luftrummet, ville der sandsynligt ikke havde vaeret nogen haendelse.

Hvorfor det skete er det eneste, der er af interesse, hvis man oensker at fremme flyvesikkerheden.

Lettere skingre indslag hjaelper sandsynligt kun med at fremme tinnitus.


07. dec 2009 kl 17:58

Frede Mortensen

Kim er inde på noget af det rigtige..

Nu skal en artikel jo fænge i starten og så kan lidt dramatik passende hjælpe det på vej....i det nævnte tilfælde havde SAS-flyet trods alt "disponeret råderet" over banen...i modsætning til eksempelvis denne Ryanair hændelse fra april i år:
http://www.flightglobal.com/ar...html

Det er jo fint og naturligt at ingeniøren af og til rapporterer om scandinaviske hændelser, men der sker (desværre) langt alvorligere hændelser rundtomkring også. Det er sjældent at danske nyhedsmedier rapporterer om det og meget kan man læse om på bl.a www.flightglobal.com


07. dec 2009 kl 19:42

Bo Johansen

Re: Kim er inde på noget af det rigtige..

Nemlig!
Måske er det en god ide selv at læse rapporten:
http://www.havkom.se/virtuploa....pdf

Og, så er det måske en god ide at bemærke at samtlige rekommendationer går på hvordan Transportstyrelsen kan bedre sikkerheden på Kallax flyveplads:

"Transportstyrelsen rekommenderas att:
• Arbeta nationellt och internationellt för att utveckla systemet för hur
SID namnges i syfte att minimera riskerna för att SID förväxlas, (RL
2009:18 R1).
• Överväga att de idag förekommande rekommendationerna avseende
sträckklarering vid gate uppgraderas till föreskrifter. (RL 2009:18 R2).
• Utreda förutsättningarna för införande av stopbars på relevanta svenska
flygplatser, (RL 2009:18 R3).
• Utreda förutsättningarna för införande av system – på relevanta svenska
flygplatser - som möjliggör för FL att avgöra var på flygplatsen ett
flygplan befinner sig. (RL 2009:18 R4)
• Verka för att skyltning till startpositioner på svenska flygplatser ses
över i avsikt att minimera risken för feltaxning, (RL 2009:18 R5)."

venlig hilsen BJ


07. dec 2009 kl 22:49

Kim Petersen

Re: Re: Kim er inde på noget af det rigtige..

Man kan let faa den opfattelse, at de fleste her ikke ville forstaar hvad de forskellige rekommendationer betyder.

Samtidigt er det lidt bekymrende, at Peter Madsen, der er involveret i et projekt hvor en forstaaelse for human factors er en noedvendighed, udviser saa lidt forstaaelse for emnet.

Maaske skal man haabe paa at hvem der end sidder i kapselen, kun er en ny Ham eller Enos.


07. dec 2009 kl 23:44

Frede Mortensen

Re: Re: Re: Kim er inde på noget af det rigtige..

Man kan let faa den opfattelse, at de fleste her ikke ville forstaar hvad de forskellige rekommendationer betyder.

Samtidigt er det lidt bekymrende, at Peter Madsen, der er involveret i et projekt hvor en forstaaelse for human factors er en noedvendighed, udviser saa lidt forstaaelse for emnet.

Ja, det er næsten ikke værd at bruge tid på, men det irriterer nu stadig mit øje, at han skriver som han gør - det er ikke korrekt, at nogle af Verdens største flyulykker er forårsaget af forkerte taximanøvre. Hvis han tænkte på Tenerife 77, så var den primære årsag en insisterende KLM kaptajn, der totalt overrulede sin first officers advarsler om at Pam Am ikke var clear. Faktisk var denne ulykke(oa) medvirkende årsag til at man idag har tillempet reglerne i cockpittet, så en first officer i ekstreme tilfælde må/skal overtage kommandoen, når han vurderer at der er alvorliig fare(ved kaptajnens ageren).


09. dec 2009 kl 18:47

Ivar Madsen

Re: Re: Re: Re: Kim er inde på noget af det rigtige..

men det irriterer nu stadig mit øje, at han skriver som han gør - det er ikke korrekt, at nogle af Verdens største flyulykker er forårsaget af forkerte taximanøvre. Hvis han tænkte på Tenerife 77, så var den primære årsag en insisterende KLM kaptajn, der totalt overrulede sin first officers advarsler om at Pam Am ikke var clear.

Hmm, jeg vil nu sige, at ulykken på Tenerife i 1977, skyldes forkerte manøvere på start banen, og taxi vejene i lufthavnen.
Den forkerte manøvere (KLM startede, hvor de skulle have ventet) skyldes så en KLM kaptajn, var utolmodelig, og bare ville afsted, fra denne ø, han ikke mente at han havde noget at gøre på.


09. dec 2009 kl 20:09

avatar

Mogens Durup

Så farligt var det nu heller ikke

Uanset om SAS flyet startede fra bane 14 eller 32, vil hele banen være lukket for andre fly indtil flyet er rapporteret airborne. Skulle det helt særlige ske at flyet startede mod et andet fly som lå et sted langt ude på finalen vil det startende fly altid gå langt højere end det landende fly. Når jeg siger langt ude på finalen er det fordi der ikke gives landingslilladelse før et startende fly er i luften.
Mht til vindfaktor må det antages at vinden har været ubetydelig når baneretning skiftes så pludseligt.


10. dec 2009 kl 09:58

avatar

Peter Madsen

Re: Så farligt var det nu heller ikke

Jeg kan bekrafte at det var Tenerife i 1977 jeg tænkte på, og sekundært den trods alt mindre voldsomme ulykke i Linate med et SAS fly.

Det kan være I har ret det ikke var så alvorligt...men det for mig afgørende er jeg synes det er sløset når man betænker de måske over 100 passagerer der er afhængige med deres liv at korrekte handlinger ude for.

"Samtidigt er det lidt bekymrende, at Peter Madsen, der er involveret i et projekt hvor en forstaaelse for human factors er en noedvendighed, udviser saa lidt forstaaelse for emnet"

Hm...her er det meget vigtigt at forstå forkellen på et vinget fartøj med en pilot, og vores raket. "piloten" har absolut ingen indflydelse på opsendelsen - han har højst mulighed for at aborte hvis vi har fejlfunktion på alle tre faldskærme. Første flyvning fortages af en dukke. Heraf kan udledes at jeg ingen
større tillid har til menneskers dømmekraft under pres.

Jeg tør ikke tænke på det ansvar f.eks. Stefan Rasmussen sad med under hans nødlanding - eller de piloter der fløj et trafikfly med kun styring af gassen på to motorer - og landede på den måde...med lidt buler dog.

Jeg ser det faktisk som vores store fordel relativt til Space ship One / Two at vi ikke skal uddanne piloter til hypersoniske privatfly...

Det der skaber en god pilot er vel evnen til at tvinge sig selv til at gøre ting rigtigt - ala gennemgå en checkliste før start for tredie gang samme dag.

Det er surt med sandt.

Peter Madsen.


10. dec 2009 kl 10:05

Hans Henrik Hansen

Re: Så farligt var det nu heller ikke


Mht til vindfaktor må det antages at vinden har været ubetydelig når baneretning skiftes så pludseligt

- en antagelse, som yderligere underbygges af oplysningen i artiklen: "Vejret var meget usigtbart, og derfor havde flyvelederen i tårnet ikke visuel kontakt med flyet."


10. dec 2009 kl 22:28

Frede Mortensen

Re: Re: Re: Re: Re: Kim er inde på noget af det rigtige..

men det irriterer nu stadig mit øje, at han skriver som han gør - det er ikke korrekt, at nogle af Verdens største flyulykker er forårsaget af forkerte taximanøvre. Hvis han tænkte på Tenerife 77, så var den primære årsag en insisterende KLM kaptajn, der totalt overrulede sin first officers advarsler om at Pam Am ikke var clear.

Hmm, jeg vil nu sige, at ulykken på Tenerife i 1977, skyldes forkerte manøvere på start banen, og taxi vejene i lufthavnen.
Den forkerte manøvere (KLM startede, hvor de skulle have ventet) skyldes så en KLM kaptajn, var utolmodelig, og bare ville afsted, fra denne ø, han ikke mente at han havde noget at gøre på.

Ja, og netop derfor bør man efter min mening ikke benævne årsagen med "forkert taxi manøvre". Pam Am gjorde intet forkert, tværtimod reddede de liv ved at nå at dreje den forreste del af flyet ud af kollisionskurs, da de så hvad der kom imod dem. Kun derfor var der overlevede.


10. dec 2009 kl 23:30

Ivar Madsen

Re: Kim er inde på noget af det rigtige..

men det irriterer nu stadig mit øje, at han skriver som han gør - det er ikke korrekt, at nogle af Verdens største flyulykker er forårsaget af forkerte taximanøvre. Hvis han tænkte på Tenerife 77, så var den primære årsag en insisterende KLM kaptajn, der totalt overrulede sin first officers advarsler om at Pam Am ikke var clear.

Hmm, jeg vil nu sige, at ulykken på Tenerife i 1977, skyldes forkerte manøvere på start banen, og taxi vejene i lufthavnen.
Den forkerte manøvere (KLM startede, hvor de skulle have ventet) skyldes så en KLM kaptajn, var utolmodelig, og bare ville afsted, fra denne ø, han ikke mente at han havde noget at gøre på.

Ja, og netop derfor bør man efter min mening ikke benævne årsagen med "forkert taxi manøvre". Pam Am gjorde intet forkert, tværtimod reddede de liv ved at nå at dreje den forreste del af flyet ud af kollisionskurs, da de så hvad der kom imod dem. Kun derfor var der overlevede.

At påstå at Pam Am INTET forkert gjorde, den holder nu ikke i retten. De undlod at køre ind på den sidevej fra startbanen, som de havde fået besked på at tage. Havde de taget den, så var de ikke på startbanen da KLM startede. Vel, jeg giver mig så langt som at det havde været mere besværligt at dreje flyet så kraftigt, som det ville have være nødvendigt, så måske ville de stadig have været på startbanen, men længer væk fra KLM's startposition, dette ville have medført at KLM ville have haft højere fart da de opdagede Pan Am, og ville, formodentligt (bemærk, her går jeg over i en formodning, i modsætning til konstatering) have været istand til at komme op over Pan Am, og så var ulykken undgået.

Dette ændere dog ikke ved at hovedeansvaret må tillægges KLM.

Ligesom det er forkerte manøvere på jorden (startbane / taxi veje)


Ny i debatten? Opret en brugerkonto

  • Seneste nyt
  • Mest læste
  • Topdebat
Populært på Facebook
 

Nyhedsbrev

Tilmeld dig vores nyhedsbrev.