Efterhånden som lægerne ved mere om den nye svineinfluenza A(H1N1), ændres strategierne for, hvordan vaccine og medicin skal bruges. Nu ser det ud til, at risikoen er størst hos de syge unge, de overvægtige og de gravide.

En gruppe forskere fra den italienske forskningsinstitution Bruno Kessler Foundation har nemlig lavet en simulation af, hvordan svineinfluenzaen kan gå hen og sprede sig i befolkningen, hvis den blusser op til efteråret.

Simulationen viser, at det kan være en fordel at glemme de ældre befolkningsgrupper, og fokusere på forebyggelsen hos de unge.

»Behandling af alle sygdomstilfælde samt forebyggende udlevering af antiviral medicin til unge er den eneste intervention, som giver en signifikant reduktion af kliniske tilfælde«, skriver hovedforfatter Stefano Merler i en artikel, som er udkommet i open access tidsskriftet BMC Infectious Diseases.

Vagthavende på epidemiologisk afdeling på Statens Seruminstitut, overlæge Kåre Mølbak, mener dog ikke, at en ensidig fokus på de unge er vejen frem.

»Det bedste er at fokusere på risikogrupperne uanset alder,« siger Kåre Mølbak til Ingeniøren.

»Børn med astma for eksempel, eller børn med sukkersyge, eller dem der er svært overvægtige er dem, som vores indsat skal fokusere på,« uddyber Mølbak, og henviser til nye studier fra blandt andet USA.

»I starten sagde man, at den nye svineinfluenza rammer sunde mennesker, men de viser sig, at mange af disse sunde mennesker er svært overvægtige. Det er noget nyt, der er kommet. Der var f.eks. nogle opgørelser fra USA, hvor det viste sig, at mange af dem, som var i respirator, havde et Body Mass Index på 37-38 eller derover. Og det kan måske skyldes, at denne overvægtighed påvirker hjerte- karkredsløbet og lunger så meget, at man er mere sårbar over for denne specifikke virus.«

Ikke vidundermedicin
Situationen er lige nu den, at Danmark har en aftale gennem WHO med medicinalfirmaet GlaxoSmithKline, der sender 4,6 millioner doser nyudviklet vaccine til Danmark i slutningen af november eller i begyndelsen af december.

Det er altså slet ikke sikkert, at den nye vaccine er færdig til tiden. Desuden kan det ske, at vaccinen ikke duer på grund af en ny mutationen i virus. I den situation har lægerne kun antiviral medicin som Tamiflu og Relenza til at forebygge og behandle influenzaen med.

Men selv den antivirale medicin er usikker. A(H1N1) har vist sig at være resistent over for Tamiflu, deriblandt hos en dansk patient i slutningen af juni, og alternativet kaldet Relenza, kan kun inhaleres, og er derfor meget svært at administrere.

»Problemet med Relenza er man ikke kan bruge det som tabletter, « siger Mølbak.

»Det man forestiller sig med Relenza, er at bruge det på svært syge patienter, hvis de får Tamiflu-resistens. Med gudskelov er der ikke meget, der tyder på, at der er omfattende Tamilflu-resistens. Efter min viden kan det tælles på én hånd eller mindre. «

Ikke nok på lager?
WHO anbefaler landene at have antiviral medicin til 25 procent af befolkningen. Lige nu har Danmark en reserve på en million doser Tamiflu, svarende til cirka 18 procent af befolkningen. Relenza haves i 40.000 doser, svarende til cirka 0,7 procent af befolkningen.

En vej ud af problemet er derfor at udvikle en mere målrettet strategi for brugen af medicinen. De italienske forskeres simulering af smitteprocessen peger på, at en behandling af mennesker over 65 ikke vil føre til nogen reduktion af den samlede dødelighed. Hvis man derfor, som i Danmark, har medicin til mindre end 25 procent af befolkningen kunne man med fordel bruge en aldersdiskriminerende behandlingsform.

»Selvom en sådan aldersspecifik prioritering [...] vil være etisk kontroversiel, kan den vise sig at være den mest effektive måde at bruge reserverne på,« siger Stefano Merler.

Kåre Mølbak fra Statens Seruminstitut er dog ikke imponeret over den konklusion.

»Det er sådan set også det, vi ser med almindelig sæson-influenza. Den rammer først børnene og de unge, og senere kommer de gamle til. Så det er meget rigtigt, at det primært er den unge del af befolkningen som bærer smitten rundt.«

»Men matematiske modeller fortæller ikke hele sandheden. Hvis man lukker skoler og daginstitutioner, vil det også forsinke epidemien. Men disse valg tager ikke højde for, hvordan man skal kunne passe sine børn, hvordan virksomhederne skal håndtere de manglende medarbejdere og så videre. Der er en masse effekter, som ikke kan komme med i en matematisk model.«

»Så selvom en matematisk model siger, at spredningen kan inddæmmes bedre ved at forbygge hos unge, så fortæller den ikke noget om konsekvenserne på lang sigt. Det kan for eksempel vise sig, at man har brugt al Tamiflu efter et halvt år, og så ikke længere kan behandle de syge. Det er nogle komplicerede beslutninger.«

Derfor er den danske holdning at reservere Tamiflu og Relenza til dem, der virkelig har brug for det, mener Kåre Mølbak.

»Hverken Relenza eller Tamiflu er vidundermedicin. Man skal ikke overvurdere effekten af dem. Der er andre ting, som betyder noget, som f.eks. at blive hjemme når man er syg, at man vasker hænder, og har en god nysehygiejne osv. så der er rigtig mange aspekter i denne her situation, og brugen af Relenza som forebyggende medicin har jeg meget svært ved at forestille mig vil være populært, fordi den er dyr og man skal være meget velmotiveret og inhalere hver dag over flere uger.«